AA-Amyloidose
Bei dieser Amyloidoseform wird ein Teil des Serum - Amyloid - A - Eiweißes in die Gefäßwand eingebaut. Dieses Protein wird als sogenanntes Akut-Phase-Protein bei Entzündungen rasch in großer Menge synthetisiert. Deshalb wird dieses Protein in der Klinik als Messparameter für die Schwere einer Entzündungen benutzt.
SeitenanfangUrsache einer AA-Amyloidose
Die weltweit häufigste Systemamyloidose ist die Amyloidose A. Das beteiligte Amyloid entsteht aus einer Umformung des bei entzündlichen Erkrankungen im Überschuss vorliegenden Akute-Phase-Proteins Serumamyloid A. Daher wird diese Form der Amyloidose vor allem bei chronisch entzündlichen Systemerkrankungen gesehen.
Die A-Amyloidose tritt bei folgenden Erkrankungen auf:bei chronischen Entzündungen:
- chronisch-rheumatische Erkrankungen:
- rheumatische Arthritis im Kindes- und Erwachsenenalter
- M. Bechterew
- Kollagenosen
- Arthritis psoriatrica
- chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
- chronische bakterielle Infekte: Mukoviszidose, Bronchiektasen, Osteomyelitis, TBC, Lepra, Lues
- bei Tumorerkrankungen: insbesondere M. Hodgkin genetisch: beim familiären Mittelmeerfieber, Muckle-Wells-Syndrom, Periodisches Fieber
In 10 % der Fälle kann die ursächliche Grunderkrankung der AA-Amyloidose nicht identifiziert werden. Schätzungsweise 1-5% der Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen sind von einer AA-Amyloidose betroffen.
SeitenanfangSymptome einer AA-Amyloidose
Befallen sind häufig die Niere (Proteinurie, Niereninsuffizienz und Nierenversagen), Leber und Milz (Hepatosplenomegalie), und immer der Magen-Darm-Trakt (Magenulzera, Malabsorption, Bewegungsstörungen, Pseudoobstruktion, bakterielle Kontamination, Darminfarkte). Selten treten Nebenniereninsuffizienz und Hypertonie auf. Eine kardiale Beteiligung ist selten und führt in der Regel nicht zur Herzinsuffizienz. Eine Makroglossie(Zungenvergrößerung) gehört nicht zum Bild der AA-Amyloidose (Falk et al, 1997).
Für die Diagnostik ist der Ausschluss einer AL und ATTR Amyloidose wichtig.
Frühdiagnose, Verhütung der Entzündungen und strikte krankheitsspezifische antientzündliche Therapie sind die entscheidenden Grundlagen der Diagnostik und Therapie der AA-Amyloidose.
SeitenanfangUntersuchungen bei einer AA-Amyloidose
Die Diagnose der Amyloidose erfolgt durch den Nachweis von Amyloid in feingeweblichen Schnittpräparaten. Der Nachweis von Amyloid erfordert daher immer eine Biopsie. Typischerweise wird eine Probeentnahme aus dem Rektum (Enddarm) oder aus dem Magen oder Dünndarm durchgeführt. Auch andere Regionen können biopsiert werden, wie etwa Niere, Leber, Haut, Mundschleimhaut, Knochenmark und andere Gewebe. Unter strenger Beachtung der Kontraindikationen wie Blutungsneigung und mögliche Kapselspannung innerer Organe, infolge Amyloideinlagerungen mit drohender Ruptur, wird man sich für die Biopsie-Region mit der niedrigsten Komplikationsgefahr entscheiden.
SeitenanfangTherapie bei einer AA-Amyloidose
Nur die frühe und dauerhafte Unterdrückung der Entzündung kann bleibende, nicht behebbare Organschäden verhindern.
Bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa führt die effektive Therapie mit antientzündlichen Medikamenten am ehesten zum Abfall des SAA und zum Rückgang der Amyloidablagerungen.
Bei amyloidbedingtem Nierenversagen hat sich die Nierentransplantation bewährt. Bei Weiterbestehen der entzündlichen Grundkrankheit kann die transplantierte Niere allerdings nach Jahren erneut AA-Amyloid aufweisen (Linke et al, 1998).
Das familiäre Mittelmeerfieber (FMF) ist durch rezidivierende Fieberschübe mit begleitender Polyserositis und dem Risiko der Entwicklung einer AA-Amyloidose charakterisiert. FMF betrifft überwiegend Menschen, die aus dem östlichen Mittelmeerraum stammen. Die Diagnose kann bei Patienten mit entsprechenden Symptomen, Familienanamnese und ethnischer Zugehörigkeit oft klinisch und/oder auf der Grundlage etablierter Diagnosekriterien (Livneh et al, 1997) gestellt werden. Darüber hinaus kommt der molekulargenetischen Diagnostik ein hoher Stellenwert zu: So kann insbesondere bei Kindern und bei atypischer Symptomatik die Verdachtsdiagnose FMF bestätigt werden. FMF ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung. Ein Dispositions-Gen wurde auf Chromosom 16 lokalisiert. Das 10 Exons umfassende Gen wurde ‚Mediterranean Fever Gene' (MEFV) genannt. Mehr als 40 mit FMF assoziierte MEFV-Mutationen wurden beschrieben, hierbei findet sich die Mehrheit der Mutationen in Exon 10.
Mit Colchicin steht eine effektive Therapie zur Verfügung. Die Colchicintherapie muss lebenslang durchgeführt werden Bei mehr als 90 % der Patienten kommt es hierunter zur Anfallsfreiheit oder zu einer Senkung der Frequenz und der Intensität der Anfälle. Die Colchicinprophylaxe verhindert darüber hinaus die Entwicklung einer Amyloidose, die wesentlich die Prognose der Patienten bestimmt. Vor der Einführung von Colchicin, trat bei 60 % der Erkrankten, die über 40 Jahre alt waren eine Amyloidose auf; die die Haupttodesursache dieser Patienten darstellte. (Gafni et al, 1968;Drenth & van der Meer, 2001;Timmann et al, 2004).
Neue Therapieoptionen, die wohl in ihrer Effektivität dem Colchicin vergleichbar sind, ergeben sich aus der vermuteten Pathogenese anderer genetisch bedingter Fiebersyndrome, des Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziierten periodischen Syndroms ((TRAPS), AA-Amyloidose in 25%) und des Hyper-IgD-Syndrom ((HIDS), AA-Amyloidose in unter 2%). Für TRAPS und für HIDS wurde, bisher in kleinen Patientenkollektiven, die Wirksamkeit einer Behandlung mit dem TNFa-Antagonisten Etanercept gezeigt (Merlini & Bellotti, 2003).
Fibrillex TM, die erste Substanz, die die Fibrillenbildung verhindern und zur Auflösung von Fibrillenablagerungen führen soll, ist in klinischen Erprobung und zeigt Ansprechen in Situationen, in denen die ursächliche Entzündung/Infektion nicht kontrolliert werden kann (Sipe & Seldin, 2004).
Die juvenile chronische Arthritis und systemische Gefäßentzündung sind in Deutschland heute die häufigsten Ursachen einer AA-Amyloidose im Kindesalter. Hier sind insbesondere Frühdiagnose und -Therapie entscheidend. Als Verlaufsparameter für das Ansprechen der Therapie dienen SAA- oder CRP-Konzentrationsbestimmungen.
SeitenanfangLiteratur
1. Drenth JP, van der Meer JW (2001) Hereditary periodic fever. N Engl J Med, 345: 1748-1757
2. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M (1997) The systemic amyloidoses. N Engl J Med, 337: 898-909
3. Gafni J, Ravid M, Sohar E (1968) The role of amyloidosis in familial mediterranean fever. A population study. Isr J Med Sci, 4: 995-999
4. Linke RP, Altland K, Ernst J, Gerhard L, Michels H, Saeger W, Willig F (1998) Praktische Hinweise zur Diagnose und Therapie generalisierter Amyloidosen. Deutsches Ärzteblatt, 95: A2626-A2636
5. Livneh A, Langevitz P, Zemer D, Zaks N, Kees S, Lidar T, Migdal A, Padeh S, Pras M (1997) Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum, 40: 1879-1885
6. Merlini G, Bellotti V (2003) Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med, 349: 583-596
7. Sipe JD, Seldin DC (2004) Xth International Symposium on Amyloid and Amyloidosis April 18-22, 2004 (selected highlights) Tours, Loire Valley, France. Amyloid, 11: 268-272
8. Timmann C, Schumacher J, Lamprecht P, Sudeck H, Horstmann R (2004) Genetisch bedingte Fiebersyndrome. Deutsches Ärzteblatt, 101: A3262-A3269
References
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