Neonatologie

Pflegekonzept - Frühgeborenenpflege

Das Heidelberger Konzept der "sanften und entwicklungfördernden Betreuung" Frühgeborener und kranker Neugeborener

 

 

 

Der Begriff der entwicklungsfördernden individuellen Pflege stammt von Heidelise Als, die in Boston tätig ist (Als 1996). Die Wirksamkeit des Betreuungskonzepts von Als wurde in mehreren Studien wissenschaftlich belegt: Die Langzeitentwicklung wird verbessert, Klinikaufenthalt und Behandlungskosten nehmen ab (Linderkamp 2004). Die Konzepte wurden für Frühgeborene entwickelt, lassen sich aber auf kranke reife Neugeborene übertragen.

Das Heidelberger Konzept der Betreuung Frühgeborener und kranker Neugeborener basiert auf den Konzepten von Als und lässt sich mit dem Schlagwort "Minimierung der Intensivmedizin auf das unbedingt Notwendige und Maximierung der Zuwendung zum Kind und seiner Familie" beschreiben. Hoch technische Versorgung wird mit Maßnahmen, die die Entwicklung des Frühgeborenen und kranken Neugeborenen und die Einbindung in die Familie fördern, vereinbart. Selbst das kleinste Frühgeborene wird in all seinen Bedürfnissen respektiert. Rationale Leitlinien beinhalten sowohl die Intensivmedizin als auch entwicklungsfördernde psychologische Aspekte.

 

Das Heidelberger Konzept der Betreuung Frühgeborener beruht auf folgenden Erkenntnissen:

  • Die meisten Frühgeborenen werden gesund geboren, sind aber wegen ihrer Unreife nicht auf das Leben außerhalb des Mutterleibes vorbereitet. Ziel der medizinischen Betreuung Frühgeborener ist daher, die unreifen Funktionen zu unterstützen (z.B. Atmung, Wärme), ohne den Kindern durch die Intensivmedizin körperlich und seelisch zu schaden.
  • Entscheidende Entwicklungsschritte des Gehirns erfolgen beim ungeborenen Kind zwischen 22 und 40 Wochen. Beim extrem unreifen Frühgeborenen erfolgt der größte Teil dieser Entwicklung im Inkubator einer Intensivstation. Eine normale Entwicklung des Gehirns außerhalb des Mutterleibs ist möglich, wenn das frühgeborene Kind viel Zuwendung und positiv wirkende Reize erfährt, während unangenehme Erfahrungen und Reize vermieden oder minimiert werden.
  • Hierdurch lassen sich neurologische Langzeitprobleme, besonders aber Verhaltensstörungen frühgeborener Kindern vermeiden (Als 1994, 1996).
  • Erfolgreiche Neugeborenenmedizin bedeutet, dass Frühgeborene und krank geborene Neugeborene körperlich und seelisch gesund in eine gesunde Familie hinein entlassen werden.
  • Frühgeborene Kinder bleiben besondere Kinder, die ihren Eltern viel abverlangen. Voraussetzung für eine optimale entwicklungfördernde Betreuung Frühgeborener durch ihre Eltern ist, dass die Eltern schon in der Klinik lernen, die Bedürfnisse ihres Kind zu erkennen und es autonom, kompetent , selbstbewusst, ohne Angst zu betreuen.
  • Bei optimaler familienorientierter Betreuung sind die "frühgeborenen Familien" besonders glückliche Familien.

 

Betreuung Frühgeborener und kranker Neugeborener in Perinatalzentren

 

Frühgeburt bedeutet abrupte Trennung des Kindes von der Mutter zu einem Zeitpunkt, an dem weder die Mutter noch das Kind darauf körperlich und psychisch vorbereitet sind. Um Mutter und Kind nicht auch noch räumlich zu trennen, sollten Intensivstationen für Frühgeborene und kranke Neugeborene in Frauenkliniken angesiedelt sein. Außerdem entfällt hierdurch der extrem gefährliche Transport in der kritischen Phase eines Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen direkt nach der Geburt.

 

Die Umgebung

 

Noch immer gibt es Neugeborenen-Intensivstationen, die Operationssälen gleichen, in denen aus hygienischen Gründen die Wände mit Fliesen und die Böden mit Linoleum bedeckt sind, die direkte Umgebung des Kindes wird von Technik beherrscht wird. Kindgerechten Intensivstationen wie in Heidelberg sieht man dagegen sofort an, dass hier Kinder betreut werden. Wände sind teilweise mit Märchenbildern bemalt, auf den Inkubatoren liegen bunte Decken, die Kinder erfahren Begrenzung durch Kissen. Für Eltern stehen bequeme Liegestühle bereit, in denen Sie ihre Kinder in "Känguru-Haltung" liebkosen können. Es herrscht eine ruhige und beruhigende Atmosphäre. Hektik wird auch in Notfallsituationen vermieden. Die Intensivpflege erfolgt nach den individuellen Bedürfnissen des Kindes und seiner Eltern. Sie ist auf die Zukunft des Kindes ausgerichtet und fördert die Entwicklung des Kindes körperlich und seelisch. Die Betreuung konzentriert sich auf die Erkennung und Förderung von Fähigkeiten (zum Beispiel Eigenatmung) und Stärken des Kindes, ohne notwendige Techniken zu vernachlässigen. Das Personal tritt in persönliche Beziehung zu dem Kind und den Eltern, arbeitet mit ihnen zusammen, und passt den 24-Stunden-Tag an die Rhythmen des Kindes an. Hierzu gehört, dass Ruhezeiten eingehalten werden, in denen das Licht abgeschaltet ist, Ruhe herrscht und keine Eingriffe erfolgen.

 

Auf den Stationen herrscht gedämpftes Licht

 

Im Mutterleib ist es fast dunkel; nur 2% des Außenlichts dringt zum ungeborenen Kind. Da weder Frühgeborene noch reife Neugeborene an helles Licht gewöhnt sind, wird in Heidelberg auf allen Neugeborenenstationen helles Licht vermieden. Tagsüber ist das Licht der Stationen dämmerig, nachts fast dunkel. Die Inkubatoren werden mit dunkelfarbigen bunten Tüchern abgedeckt. Plüschtiere, Tücher, Kleidung u.a. können von den Eltern ausgewählt werden. Nur vertraute Personen (Eltern, Schwestern, die das Kind schon häufiger gepflegt haben) dürfen sich dem Kind unmittelbar nähern. Grundsätzlich gilt, dass sich alle Personen dem Kind langsam nähern und zunächst freundliche Beziehung zu ihm aufnehmen, so wie sie es mit ihrem Kind daheim tun würden.

 

Technische Geräusche werden reduziert, natürliche gefördert

 

Das ungeborene Kind kann bereits mit 22 Wochen hören. Im Mutterleib hört es Blutströmungen, Darmgeräuschen, mütterlicher Stimme und Umgebungsgeräuschen (z.B. Musik), die Lautstärken bis 90 dB erreichen. Allerdings werden besonders hoch frequente Geräusche über 200 Hz weitgehend gefiltert, die das Ohr des Frühgeborenen und kranken Neugeborenen in Intensivstationen erreichen. In Heidelberg werden Geräusche auf ein Minimum reduziert. Hierzu gehört, dass das Personal ruhig und leise spricht, Türen des Inkubators oder Wärmebettes vorsichtig öffnet und schließt. Laute Monitoralarme und andere technische Geräusche werden weitgehend vermieden. Inkubatoren und Wärmebetten werden mit dicken Tüchern bedeckt, die sowohl Licht als auch Lärm reduzieren. Der Bereich jedes einzelnen Frühgeborenen wird wie der Schlafraum eines sehr sensiblen Kindes betrachtet und respektiert. Akustische Stimulation Frühgeborener mit der Mutterstimme fördert die allgemeine und die Sprachentwicklung bis ins Schulalter. Ansprechen des Kindes durch Erzählen, Singen und Vorlesen werden durch die Känguruh-Haltung erleichtert. Musik kann eine beruhigende Wirkung auf Frühgeborene und kranke Neugeborene ausüben, ihre Atmung stabilisieren, das Trinken und die Gewichtszunahme verbessern.

 

Natürliche Gerüche gehen von den Eltern aus

 

Auch sehr unreife Frühgeborene nehmen Gerüche wahr. Unangenehme Gerüche, die von Desinfektionsmitteln, Parfum oder Nikotin des Personals oder der Eltern ausgehen, werden in Heidelberg vermieden. Dagegen empfehlen wir, ein Tuch, das die Mutter oder der Vater an der Haut getragen hat, in die Nähe des Kopfes des Kindes zu legen. Hierdurch sind die Geruchseindrücke gleich bleibend und bereiten das Kind auf die Känguru-Haltung mit den Eltern und die Gerüche, die das Kind daheim erwarten, vor. Während des Känguruhens nimmt das Kind Gerüche der Eltern unmittelbar war, auch wenn die Eltern vorher geduscht haben. Stark parfümierte Seifen oder Duschgels werden vermieden.

 

Körperkontakt des Kindes und seiner Eltern

 

Berührungen des zu früh geborenen oder kranken Neugeborenen sollen sich nicht auf Pflegemaßnahmen des Personals beschränken. In Heidelberg werden die Eltern frühzeitig angehalten, ihr Kind zu berühren und zu streicheln. Auch das Personal nimmt zarten berührenden Kontakt zu den Kindern auf. Durch Berührung werden die Körperwahrnehmung und Interaktionsfähigkeit des Kindes angeregt und unterstützt. Zur Herstellung eines Gleichgewichts zwischen Aktivität und Ruhe wird jede Pflegemaßnahme in eine Interaktion eingebettet, die mit einer Kontaktaufnahme (Begrüßung) beginnt und nach Beendigung der Pflegemaßnahme mit einem langsamen Abbruch des Körperkontaktes (Verabschiedung) endet. Regelmäßige Massage verbessert die Gewichtszunahme sowie die zirkardiane Rhythmik Frühgeborener.

 

Das "Känguruhen"

 

 

Känguruhpflege bedeutet, dass das Kind bis auf eine Windel unbekleidet auf dem nackten Oberkörper der Mutter oder des Vaters liegt. Zunächst wird das Gesicht nahe dem Gesicht von Mutter oder Vater gelegt.Dann gleitet das Kind langsam auf die Brust, bei der Mutter nahe der Brustwarze.Je nach Reife wird das Kind trinken. Günstige Effekte gehen vom engen Hautkontakt, dem Wiegen auf der Brust und der Gewöhnung an die Brust und das Trinken von Muttemilch aus. Untersuchungen von Effekten der Känguruhpflege wurden u.a. auch in Heidelberg durchgeführt. Die Ernährung mit Muttermilch wird erleichtert, die Entwicklung der Kinder gefördert. Für die Eltern wird zum Känguruhen neben dem Inkubator oder Wärmebett ein Liegestuhl aufgestellt. Die meisten Räume der Frühgeborenen- und Neugeborenen-Überwachungsstation sind für jede Familie mit einem Bett ausgestattet. Die Känguruh-Betten erlauben Eltern und Kind viele Stunden gemeinsam zu ruhen und zu kuscheln.

Frühchen auf der Brust des Vaters

Frühchen auf der Brust der Mutter

 

Lagerung und Förderung von Eigenbewegungen

 

Das Kind wird entsprechend seinen persönlichen und medizinischen Anforderungen gelagert. Unterlage (Schafsfell), Lagerungskissen für ein "Nest", Stoffwindel zum Zudecken, Kleidung und Mütze sollten auf die Größe und andere Bedürfnisse des Kindes ausgerichtet sein. Bewährt hat sich ein längliches Kissen, aus dem eine Nestbegrenzung für das Kind geformt wird. Optimale Lagerung erlaubt dem Kind möglichst freie Bewegungen, mit den Händen und Füßen zu spielen und Hände und Füße an den Körper oder in den Mund zu bringen. Medizinische Geräte, Schläuche und Kabel sollen das Kind nicht in seiner Bewegungsfreiheit hemmen.

 

Tag-Nacht-Rhythmus

 

Viele Intensivstationen kennen keinen Tag-Nacht-Rhythmus, sondern halten helle Beleuchtung, Geräuschpegel und allgemeine Aktivitäten während der Nacht aufrecht. In Heidelberg wird nachts das Licht ausgeschaltet, Geräusche weiter reduziert. Hierdurch schlafen die Kinder besser, trinken und wachsen besser. Auch das Risiko zu einer Netzhauterkrankung (Retinopathie) wird vermindert (Seibert et al. 1997)

 

Neonatologie in Heidelberg

  • Die Intensivstationen für Frühgeborene und kranke Neugeborene befindet sich im gleichen Gebäude wie die Frauenklinik und bildet mit der Geburtshilfe ein Perinatalzentrum. Neugeborene mit geringem Risiko werden stundenweise oder ganz bei ihren Müttern betreut.
  • Die Neugeborenen-Intensivstation ist kind- und familiengerecht gestaltet. Hierzu gehört eine äußerlich und funktionell freundliche Atmosphäre, in der individuell auf die Bedürfnisse des einzelnen Kindes und seiner Familie eingegangen wird. Intensivmedizinische Technik wird auf das unbedingt notwendige Minimum reduziert, während die Zuwendung zum Kind und seiner Familie auf das vertretbare Maximum gesteigert wird.
  • Unphysiologische optische, akustische, Geruchs-, taktile (Festhalten, Schmerzen) und vestibuläre (z.B. Schütteln) Reize, die von Techniken und dem Personal ausgehen, werden vermieden oder zumindest minimiert,. Stattdessen werden dem Kind physiologische und entwicklungsfördernde Reize angeboten, wie Mutterstimme und Kängurupflege durch die Eltern. Spontanbewegungen und Eigenregulation des Kindes werden durch adäquate Lagerung gefördert.
  • Ein Tag-Nacht-Rhythmus wird eingehalten mit einem Minimum an äußeren Reizen (Licht, Lärm etc) und maximal möglicher Ruhe während der Nacht. Der individuelle Rhythmus des einzelnen Kind wird analysiert und respektiert. Hierzu gehören unter anderem Ruhephasen während des Tages, optimale Zeiten für Känguru-Pflege, aber auch für notwendige Prozeduren.
  • Das Personal und die Eltern lernen durch besondere Schulung, auch das kleinste Frühgeborene zu verstehen und zu respektieren. Der Bereich eines Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen wird wie der Schlafraum eines sehr sensiblen Kindes eingerichtet und geachtet.
  • Das Personal wird durch die moderne Neugeborenen-Intensivstation stärker zeitlich belastet, ist aber seit Einführung des neuen Konzepts zufriedener mit der Arbeit und ihren Leistungen. Die Eltern werden früh befähigt, ihr Kind ohne Angst kompetent in der Klinik und nach der Entlassung daheim zu betreuen.

 

Publikationen

 

1. Als H, Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG (1994) Individualized developmental care for the very-low-birth-weight preterm infant. Medical and neurofunctional effects. JAMA 272:853-858

2. Als H, Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB (1996) Effectiveness of individualized neurodevelopmental care in the newborn intensive care unit. Acta Paediatr Suppl 416:21-30

3. Beedgen B, Brüssau J, Engelmann G, Hellstern G, Linderkamp O (2003) Outcome von Frühgeborenen mit 23 SSW in Heidelberg. Z Geburtsh Neonatol 207; Suppl 1:S20

4. Bhutta AT, Anand KJ (2002) Vulnerability of the developing brain. Neuronal mechanisms. Clin Perinatol 29:357-372

5. Gausepohl HJ, Frisch C, Beedgen B, Pöschl J , Linderkamp O (2003) Einfluss von Beatmungsindikatoren auf die Beatmung und Mortalität von Frühgeborenen kleiner 1000 g in Heidelberg. Z Geburtsh Neonatol 207; Suppl 1:S35

6. Linderkamp O (1995) Minimization of intensive care for tiny preterm infants. In: Bitzer J, Stauber M (eds): Psychosomatic obstetrics and gynaecology. Monduzzi Editore, International Proceeding Division, Bologna, Italy,pp 243-247

7. Linderkamp O (1997) Postnatal management of of the very-low birth-weight infant. In: Cockburn F (ed): Advances in perinatal medicine. Parthenon Publ Group, New York - London, pp 66-71

8. Linderkamp O: Das Frühgeborene - der Fetus in der Intensivstation. In: Krens & Krens

9. Linderkamp O: Individuelle, stressarme Betreuung Frühgeborener in der Klinik. Gynäkol Praxis 2005 (in Druck)

10. Seiberth V, Linderkamp O, Knorz MC, Liesenhoff H (1994) A controlled clinical trial of light and retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 118:492-495

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