Behandlungsablauf - Das Heidelberger Konzept

Diagnose und Therapie von Osteoporose

Da die der Osteoporose zugrunde liegende Störung des Calciumstoffwechsels auch zu einem erhöhten Risiko für Arteriosklerose ("Arterienverkalkung") und damit für Herzinfarkte und Schlaganfälle führt, werden bei uns alle Patienten zunächst internistisch auf bereits erkennbare Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersucht. Dabei werden auch die hormonellen Regulationssysteme überprüft, die den Knochen- und Calciumstoffwechsel steuern. Auch zusätzliche Risikofaktoren für eine Knochenstoffwechselstörung werden erfasst (Magen-, Darm-, Nieren- und Lebererkrankungen), um ggf. gezielte Behandlungen einzuleiten.

Wir stellen uns stets die Frage, ob ein Patient wirklich an einer sogenannten primären Osteoporose leidet oder ob die Osteoporose Folge einer ganz anderen zugrunde liegenden Erkrankung ist. Eine solche sekundäre Osteoporose kann beispielsweise durch eine Darmerkrankung oder eine erhöhte körpereigene Produktion der Hormone Cortison oder Parathormon verursacht werden. Sogar eine bösartige Erkrankung könnte zugrunde liegen. In manchen Fällen ist daher auch die Entnahme einer kleinen Knochenprobe aus dem Beckenkammbereich erforderlich.

Ist die Ursache der Osteoporose erkannt, wird die Behandlung zielgerichtet und nach den heute geltenden medizinischen Standards begonnen. Bei den Patienten, die schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen haben, wird entsprechend der Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit einer medikamentösen Schmerztherapie begonnen, die unverzichtbarer Teil der Therapie ist.


Vorstellung beim Kyphoplastie-Team

Gleichzeitig wird der Patient unserem Opens internal link in current windowinterdisziplinären Behandlungsteam  vorgestellt, bestehend aus Endokrinologen, Hämatologen, Radiologen und Orthopäden / Unfallchirurgen. Anhand der vorliegenden Röntgenbilder der Brust- und Lendenwirbelsäule und der Computertomografie- und Magnetresonanztomografie-Bilder dieses Bereiches wird die Situation jedes einzelnen Patienten individuell beurteilt und diskutiert und eine Therapieempfehlung erarbeitet. Es muss sicher gestellt werden, dass die Schmerzen tatsächlich von den gebrochenen Wirbelkörpern herrühren, denn nur dann kann eine Kyphoplastie schmerzlindernde Wirkung haben.

Ist ein Bandscheibenvorfall, ein eingeklemmter Nerv oder ein eingeklemmtes Knochenfragment die Ursache des Schmerzes, müssen andere Therapien gewählt werden.

Weiterhin ist zu diskutieren, ob eine Kyphoplastie technisch möglich und sinnvoll ist. Dies ist insbesondere auch bei unfallbedingten Wirbelkörperbrüchen notwendig, weshalb die Beratung mit Unfallchirurgen so wichtig ist.

Bei den Tumor- und Myelompatienten muss besprochen werden, in welchem Stadium der Mylombehandlung und an welchen Wirbelkörpern eine Kyphoplastie sinnvoll erscheint.


Therapie-Empfehlung

Da für die verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten der Kyphoplastie noch nicht ausreichend viele und aussagekräftige klinische Studien vorliegen, ist diese gewissenhafte interdisziplinäre Diskussion unabdingbare Voraussetzung, um jedem einzelnen Patienten die individuell beste Therapie anbieten zu können.

Die empfohlene Medikation der Osteoporose und des Schmerzes sowie das Ergebnis unserer interdisziplinären Begutachtung durch das Kyphoplastie-Team erhalten Patient und Hausarzt schriftlich als Arztbrief. Der Patient kann sich dann gemeinsam mit seinem Hausarzt beraten und entscheiden, ob er sich einer Kyphoplastie unterziehen möchte, um seine Rückenschmerzen zu lindern und die Wirbelkörperbrüche zu stabilisieren.

Entscheidet sich ein Patient für die Kyphoplastie, so sollte er sich schnellstmöglich wieder in der Sektion Osteologie melden und den stationären Aufnahmetermin vereinbaren. Sofern die Operations- und Narkosevorbereitungen am Tag der Aufnahme komplett vorliegen, wird der Patient schon am nächsten Morgen in die Chirurgische Klinik zur Durchführung der Kyphoplastie verlegt. Eine genaue Beschreibung der Operationstechnik steht im Kapitel Opens internal link in current window"Der operative Eingriff". Meist werden die Patienten schon am zweiten Tag nach der Kyphoplastie ohne Korsett oder Mieder nach Hause entlassen.


Behandlungsablauf

Patienten, die an einem Wirbelkörpereinbruch leiden, stellen sich in der Osteoporose-Ambulanz vor:

Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 672
Tel.: 06221 56-8787 oder -8605


Dort wird die Krankengeschichte erhoben und der aktuelle medizinische Befund.

1. Internistische Untersuchung

Vielen Patienten mit Knochenschwund (Osteoporose) haben - wegen des gestörten Calciumstoffwechsels - ein erhöhtes Risiko für eine Arteriosklerose und damit für einen Herzinfarkt und Schlaganfall.

Vor einem Eingriff müssen folgende Begleiterkrankungen abgeklärt werden:

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Hormonstörungen
  • Erkrankungen vom Magen-Darm-Leber, Niere
  • einer sekundären Osteoporose)

Weiterhin sollte geklärt sein, ob die Osteoporose die Folge einer anderen Erkrankung, z.B. eines Tumorleidens, ist. In manchen Fällen ist daher die Entnahme einer Knochenprobe aus dem Beckenkamm erforderlich.

2. Medikamentöse Behandlung

Ist die Ursache der Osteoporose erkannt, wird die Behandlung mit den wissenschaftlich erwiesenen, besten Therapiekonzepten zum Erhalt und Wideraufbau der Knochensubstanz begonnen. Bei schmerzhaften Wirbelkörperbrüchen wird, in Anlehnung an die Empfehlungen der WHO, mit einer medikamentösen Schmerztherapie begonnen.

3. Röntgenuntersuchungen

Vorteilhaft ist es, wenn der Patient die jeweils aktuellsten Röntgen- CT- und MRT Befunde in Form der tatsächlichen Bilder gleich mitbringt. Liegen noch keine Röntgenbilder oder andere bildgebende Voruntersuchungen vor, werden  im Rahmen der Erstvorstellung auch zumindest Röntgenaufnahmen der Brust- und Lendenwirbelsäule oder ggf. weiterer schmerzhafter Skelettregionen angefertigt, sofern dies erforderlich erscheint.

4. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie im Team

Die Patientin/ der Patient werden dem interdisziplinären Kyphoplastie-Team mit allen Unterlagen (Klinisches Beschwerdebild, Laborbefunde, Röntgen, CT-Bildern etc.) vorgestellt. Traumatologen, Radiologen, Hämatologen und Hormon- und Stoffwechselspezialisten (Endokrinologen/Osteologen) besprechen, ob eine Kyphoplastie technisch möglich ist und welche Aussichten auf Schmerzreduktion durch den Eingriff bestehen. Es werden auch mögliche chirurgische Alternativverfahren besprochen, die in manchen Fällen in Frage kommen.

5. Empfehlung und Arztbrief

Die medikamentöse Behandlungsempfehlung von Osteoporose und Schmerz sowie das Ergebnis der  interdisziplinären Begutachtung erhalten Patient und betreuender Arzt im Arztbrief. Bei einer Empfehlung können sie gemeinsam entscheiden, ob zusätzlich zur unverzichtbaren medikamentösen Behandlung auch eine Kyphoplastie zur Beseitigung der Rückenschmerzen und Stabilisierung der eingebrochenen Wirbelkörper durchgeführt werden soll.

6. Anmeldung in der Klinik

Hat sich der Patient für den Eingriff entschieden, sollte er sich schnellst möglich in der Sektion Osteologie (Tel.: 06221 56-8605) melden, um den stationären Aufnahmetermin zu vereinbaren.

Die Patienten werden stationär in der Medizinischen Klinik aufgenommen,  dort von dem interdisziplinären Ärzteteam betreut und für den Eingriff in die Chirurgische Klinik verlegt. Meist können sie bereits am 2. Tag nach dem Eintritt entlassen werden.

7. Vorbereitung der Operation

Die Vorbereitung auf die Operation wird in der Regel ambulant vor der stationären Aufnahme vorgenommen. Für die Voruntersuchungen wird der Patient gebeten, die Blutgerinnung beeinflussende Medikamente wie z.B. Aspirin, Paracetamol, und sogenannte Nicht-steroidale-Antirheumatika eine Woche vor der Kyphoplastie abzusetzen. Die Scgmerzmedikation ist dann ggf. auf Opiatderivate umzusetzen. Sind die OP- und Narkosevorbereitungen am Tag der Aufnahme abgeschlossen und der Patienten ist dem Narkosearzt vorgesetllt worden, wird der Patient am nächsten Morgen in die Chirurgische Klinik, Im Neuenheimer Feld 120, zur Kyphoplastie verlegt.

8. Die Operation

Der stationär durchgeführte Eingriff wird von einem spezialisierten Ärzteteam aus Hormonexperten (Endokrinologen), Radiologen und Unfallchirurgen in Vollnarkose und unter Röntgensichtkontrolle vorgenommen. Der Patient liegt dabei auf dem Bauch. Der Eingriff dauert pro Wirbelkörper etwa 20 Minuten. (Link zu: Der operative Eingriff).

9. Nachsorge

Die Patienten werden meist am 2. Tag nach der Kyphoplastie ohne Korsett oder Mieder entlassen. Ambulante Kontrollen im Abstand von 1, 3, 6 und 12 Monaten in der Sektion Osteologie erforderlich (Tel.: 06221 56-8605). Danach sollte sich der Patient einmal jährlich in der Sektion Osteologie zur Kontrolle der Wirksamkeit der medikamentösen Therapie und zur Kontrolle der wieder aufgerichteten Wirbelkörper erneut vorstellen. Besonderen Wert wird darauf gelegt, dass die Patienten langfristig hinsichtlich ihrer Knochen- und Calcium-Stoffwechselstörung betreut werden.


Maßnahmen der Vorbeugung

Wissenschaftliche Studien belegen, dass für einen gesunden Knochenstoffwechsel tägliche Bewegung des Patienten in jedem Lebensalter unverzichtbar ist. Wer schon als Kind Sport treibt, wird sich auch mit zunehmendem Alter ein Leben ohne körperliche Betätigung nicht vorstellen können.

Wichtig ist außerdem eine gesunde, "knochenfreundliche" Lebensweise mit ausreichender Calcium- und Vitamin D-Versorgung (Milchprodukte, Fleisch, Obst und Gemüse). Empfehlenswert ist auch der Aufenthalt an frischer Luft, weil unser Körper bei Sonneneinstrahlung selbst Vitamin D herstellen kann.

Auf Genussgifte (Rauchen, Übermaß an Alkohol) sollte möglichst verzichtet werden. Es gibt wissenschaftliche Studien, die belegen, dass Alkohol den Knochenaufbau hemmt. Außerdem ereignen sich unter Alkoholeinfluss häufig Unfälle und Stürze, die zu Knochenbrüchen führen können. Beim Nikotin ist die Datenlage ebenfalls eher ungünstig. US-amerikanische Studien sehen einen Zusammenhang zwischen Rauchen und einem höheren Risiko für Knochenbrüche.

Außerdem stehen heute eine Vielzahl medikamentöser Therapien zur Verfügung, die das Risiko für weitere Wirbelkörpereinbrüche nachweislich reduzieren. Näheres zu den Medikamenten ist im Kapitel "Die Nachbehandlung" zu finden.

Auch die Kyphoplastie ist eine vorbeugende Maßnahme, denn wie in wissenschaftlichen Studien belegt werden konnte, reduziert sich nach diesem operativen Eingriff das Risiko für neue Wirbelkörperbrüche. Die durch eine Kyphoplastie erzielte deutliche Schmerzlinderung führt zu einer besseren Beweglichkeit des Patienten, wodurch schmerzvermeidende Fehlhaltungen, die Brüche provozieren, vom Patienten unterlassen werden (Opens internal link in current windowKasperk et al. 2005, Grafe et al. 2005). Allerdings ist stets von einem Spezialisten für den Knochenstoffwechsel zusätzlich zu der Kyphoplastie festzustellen, welche Ursache die Knochenfestigkeitsminderung bei dem jeweiligen Patienten hat, die ja erst zu dem schmerzhaften Wirbelbruch geführt hat. In Abhängigkeit von der Ursache der Osteoporose ist dann wiederum vom Spezialisten (Endokrinologen / Osteologen) die individuell wirksamste medikamentöse Therapie festzulegen.

Jetzt wird deutlich, dass die Kyphoplastie eine wichtige aber nicht die einzige Facette in der Behandlung eines Patienten mit schmerzhaften osteoporotischen Wirbelbrüchen ist. Erforderlich ist also ein Gesamtkonzept zur Vorbeugung und Behandlung der osteoporotischen Wirbelbrüche unter Beteiligung von Spezialisten aus verschiedenen Fachdisziplinen. Näheres hierzu steht im Kapitel „Das Behandlungsteam“.


Die Nachbehandlung

In unserem Zentrum wird großer Wert darauf gelegt, dass die Knochen- und Calcium-Stoffwechselstörung der Patienten langfristig weiterbehandelt wird, die ja durch die lokal schmerzreduzierende Maßnahme der Kyphoplastie nicht behoben wird. Durch die richtige medikamentöse Therapie wird die Knochenfestigkeit verbessert, wodurch weiteren Wirbelbrüchen wirksam vorgebeugt wird.

Hierfür steht eine ganze Palette individuell einsetzbarer Medikamente zur Verfügung: Calcium, Vitamin D, Bisphosphonate, Denosumab, Raloxifen, Parathormon, Strontiumranelat und Fluorid. Ihre Wirksamkeit ist wissenschaftlich belegt. Dennoch muss in jedem Einzelfall ein Spezialist für den Knochenstoffwechsel (Endokrinologe / Osteologe) entscheiden, welches medikamentöse Therapiekonzept bei dem jeweiligen Patienten am ehesten zum Erfolg führen wird.

Die Einnahme von Calcium und Vitamin D ist und bleibt die Grundlage jeder Osteoporose-Therapie. Vor allem ältere, nicht mehr sehr bewegliche Patienten, die selten an die frische Luft kommen, sind insbesondere im Winterhalbjahr hiermit unterversorgt.

Die anderen genannten Medikamente stimulieren in unterschiedlichem Maß den Knochenaufbau bzw. hemmen den Knochenabbau. So soll der durch die Osteoporose verursachte Verlust an Knochensubstanz und Knochenstruktur zumindest aufgehalten und möglichst allmählich wieder aufgefüllt werden. Im Idealfall wird sogar ein leichter Anstieg der Knochenfestigkeit erreicht.

Außerdem wird die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung der Knochenstoffwechselstörung bei jedem Patienten geprüft. Bei allen Nachsorgeterminen wird sowohl die klinische Situation im kyphoplastierten Bereich, aber auch der Knochen- und Calciumstoffwechsel kontrolliert. Knochendichtemessungen werden jährlich durchgeführt. Sie lassen Rückschlüsse auf den Erfolg der begleitenden medikamentösen Therapie zu oder zeigen an, dass eventuell weitere Maßnahmen veranlasst werden müssen. Im Rahmen der Nachkontrollen wird auch sichergestellt, dass die verordneten Medikamente für die Patienten verträglich sind.

Wie erheblich der menschliche Knochenumbauprozess ist, und warum daher die medikamentöse Therapie langfristig auch guten Erfolg haben wird, zeigen folgende Beispiele:

  • In zehn Jahren wird unser gesamtes Skelettsystem einmal ersetzt.
  • Um die Knochensubstanz zu ersetzen, die von einer knochenabbauenden Zelle (= Osteoklast) in 14 Tagen abgebaut wird, müssen 100 andere knochenaufbauende Zellen (= Osteoblasten) drei Monate "arbeiten".

 

Kontrolle der kyphoplastierten Wirbel

Zur Kontrolle der kyphoplastierten Wirbelkörper und der Wirksamkeit der medikamentösen Therapie sind ambulante Nachkontrollen im Abstand von 1, 3, 6 und 12 Monaten nach der Kyphoplastie erforderlich. Danach sollte sich der Patient dann einmal jährlich in der Sektion Osteologie der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg vorstellen.

Bei diesen Terminen ist es zunächst wichtig, sich zu vergewissern, dass es dem Patienten gut geht und die Schmerzen verschwunden sind oder zumindest erheblich gelindert werden konnten.

Dann wird das Operationsergebnis klinisch und radiologisch untersucht. Hat sich der Wirbel aufgerichtet? Ist der Zement verrutscht? Gibt es Zementaustritte, die während der Operation übersehen wurden, eventuell auf Nerven oder Rückenmark drücken und auf diese Weise Beschwerden verursachen könnten? Erwähnt werden sollte noch, dass bei der Operation in seltenen Fällen etwas Zement in den Wirbelkörpervenen abgeschwemmt werden und in die Lunge gelangen kann, was eine Lungenembolie zur Folge haben könnte. Ist der Verdacht auf einen Zementaustritt und ein Abschwemmen des Zementes gegeben, wird am Tag nach der Operation immer auch die Lunge im Rahmen der röntgenologischen Nachkontrolle der Kyphoplastie untersucht.

Bei den späteren Nachkontollterminen wird die Wirbelsäule geröntgt und geprüft, ob es in der Zwischenzeit zu weiteren Wirbelkörperbrüchen gekommen ist. Die Heidelberger Studien konnten erfreulicherweise zeigen, dass sich nach einer Kyphoblastie das Risiko für weitere Wirbelkörperbrüche weiter verringert. Die Schmerzlinderung führt zu einer besseren Beweglichkeit des Patienten, wodurch Knochenbrüche provozierende Fehlhaltungen vermieden werden (Opens internal link in current windowKasperk et al. 2005, Grafe et al. 2005).

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Ärztlicher Direktor

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Peter Nawroth
Zentrum für Innere Medizin (Krehl-Klinik)
Klinik für Endokrinologie, Stoffwechsel und Klinische Chemie

Sekretariat:
Tel.: 06221 56-8601
Fax: 06221 56-5226

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Adresse

Zentrum für Innere Medizin (Krehl-Klinik)
Klinik für Endokrinologie, Stoffwechsel und Klinische Chemie (Innere Medizin I)
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg

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