Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

 

 

 

Die Task Force CLL ist eine Gruppe von ärztlichen Mitarbeitern der Medizinischen Klinik V, die verantwortlich sind für die Information und klinische Betreuung von Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie und verwandten bösartigen Erkrankungen des lymphatischen Systems wie der Haarzell-Leukämie und der T-Prolymphozyten-Leukämie (T-PLL). Die Task Force beschäftigt sich neben der Patientenbetreuung mit der Erforschung molekularer Grundlagen neuer medikamentöser Behandlungskonzepte der CLL, und mit der Entwicklung immuntherapeutischer Verfahren einschließlich der Stammzelltransplantation. Im Einzelnen besteht unsere Tätigkeit aus:

 

 

  • Beratung von Patienten mit CLL und verwandten Erkrankungen
  • Diagnostik und Therapie von Patienten mit CLL und verwandten Erkrankungen (CLL-Sprechstunde, Tagesklinik, Stationen)
  • Einschluss in nationale und internationale Therapiestudien
  • Einschluss in experimentelle Studien mit neuen Medikamenten
  • Regelmäßiges Leukämie-Tumorboard
  • Erstellung einer Zweitmeinung
  • Definition von Behandlungsstandards („SOPs“)
  • Beratung von ärztlichen Kollegen
  • Ausbildung von Medizinstudenten
  • Weiterbildung externer ärztlicher Kollegen
  • Durchführung von Informationsveranstaltungen für Patienten und Ärzte
  • Mitwirkung in den Leitungsgremien der nationaler und internationaler Studiengruppen bzw. Fachgesellschaften

 

 

 

 

 

Die chronische lymphatische Leukämie


 

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist eine bösartige Erkrankung des Immunsystems,  welche zu einer unnatürlichen Vermehrung von weißen Blutkörperchen (Leukozyten, speziell der B-Lymphozyten) im Blut führt. Daneben finden sich bei der CLL oft auch vergrößerte Lymphknoten sowie Schwellungen von, Milz und Leber. Allerdings kann sich die CLL klinisch sehr unterschiedlich darstellen. So weisen viele Patienten sehr hohe Leukozytenzahlen, aber kaum vergrößerten Lymphknoten auf. Andererseits gibt es Patienten mit nur gering erhöhten Leukozytenzahlen, aber sehr großen Lymphknotenpaketen. Wenn schließlich die Anzahl der CLL-Zellen einen gewissen Grenzwert im Blut nicht überschreitet (<5000/µl) und dennoch krankhaft vergrößerte Lymphknoten vorliegen, spricht man nicht von einer CLL, sondern von einem lymphozytischen Lymphom (small lymphocytic lymphoma, SLL).

 


 
Häufigkeit und Diagnose der CLL

 

Die CLL ist die häufigste Leukämie-Erkrankung im Erwachsenenalter. Das mittlere Alter bei Erstdiagnose der CLL beträgt etwa 70 Jahre, wobei aber etwa 20-30% der Patienten jünger als 55 Jahre sind.

Die Diagnose der CLL wird zumeist zufällig gestellt, häufig dadurch, dass der Hausarzt eine Vermehrung der weißen Blutkörperchen im Rahmen einer Routineblutuntersuchung feststellt und den Patienten dann einem Hämatologen/Onkologen zur weiteren Abklärung überweist. Manchmal wird die Diagnose auch anlässlich einer Lymphknotenentfernung gestellt.  

Prinzipiell kann die Diagnose einer CLL durch einfache Blutuntersuchungen gestellt werden, wodurch man die Vermehrung von Lymphozyten und weitere typische Veränderungen (sogenannte Gumprecht’sche-Kernschatten) feststellen kann. Als weitere Untersuchung ist immer die Immunphänotypisierung der Leukämiezellen im Blut erforderlich. Damit werden verschiedene Oberflächeneiweiße der Leukämiezellen nachgewiesen. Wenn ein spezielles Muster verschiedener Oberflächeneiweiße gefunden wird, ist von der Diagnose einer CLL auszugehen.



 

Stadieneinteilung

Zwei Stadieneinteilungen der CLL haben sich durchgesetzt und zwar die nach Rai und die nach Binet. In Europa am gebräuchlichsten ist die Einteilung nach Binet. Hier werden 3 Stadien unterschieden, wobei man unter den Lymphknotenregionen die Lymphknotenstationen am Hals, unter den Achseln und in den Leisten versteht. Gleichzeitig werden hier auch die Milz- und die Lebergröße berücksichtigt.

Stadium Binet A

< 3 betroffene Lymphknotenregionen und [Hämoglobin „Sauerstoffträger“ 10g/dl;Thrombozyten „Blutplättchen“ > 100/nl]


Stadium Binet B

> 3 betroffene Lymphknotenregionen und [Hämoglobin „Sauerstoffträger“ >10g/dl; Thrombozyten „Blutplättchen“ > 100/n


Stadium Binet C

Hämoglobin „Sauerstoffträger“ <10g/dl und/oder Thrombozyten „Blutplättchen“ > 100/nl unabhängig von der Zahl der betroffenen  Lymphknotenregionen

Während Patienten im fortgeschrittenen Stadium C so gut wie immer behandelt werden müssen, ist in den niedrigeren Stadien fast nie (Stadium A) oder nur bei einem Teil der Patienten (Stadium B) eine Therapie erforderlich. Dennoch kann man allein aus dem Stadium keine sicheren Rückschlüsse über den zu erwartenden Verlauf der CLL ziehen.

 

 

 

Wann sollte eine chronische lymphatische Leukämie behandelt werden?

 

Die CLL ist durch die üblichen Behandlungsmethoden nicht heilbar. Daher wird sie erst dann behandelt, wenn sie Beschwerden macht oder Komplikationen drohen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass der Verlauf und das klinische Bild der CLL sehr unterschiedlich sein können. Entsprechend gibt es Patienten, die niemals irgendeiner Behandlung der CLL bedürfen, andererseits aber auch Patienten, die sich schon rasch nach der Erstdiagnose einer Behandlung unterziehen müssen.


Es wichtig, dass nach der Diagnose regelmäßige fachärztliche Verlaufskontrollen mit Blutbildkontrollen und körperlicher Untersuchung erfolgen. Bei jeder dieser Verlaufskontrollen wird geklärt, ob sich aktuell die Indikation für eine Behandlung eingestellt hat.

 

Folgende Kriterien sprechen dafür, dass eine Behandlung erfolgen sollte

  • ausgeprägte Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß und ungewollter Gewichtsverlust („die Krankheit zehrt am Körper“)
  • bei großen mechanisch und kosmetisch störenden Lymphknotenvergrößerungen oder bei Beeinträchtigung innerer Organe durch große Lymphknotenpakete
  • stark vergrößerte Milz, die Beschwerden bereitet
  • Beeinträchtigung der normalen Blutbildung (Blutarmut Hb<10g/dl, Thrombozytopenie <100/nl)
  • rasche Zunahme der kranken Lymphozyten im Blut z.B. Verdopplung innerhalb von weniger als 6 Monaten

 

 

Bei Patienten, für die die oben genannten Kriterien nicht zutreffen, erfolgen regelmäßige Verlaufskontrollen. Dieses Vorgehen bezeichnet man als „watch and wait“-Strategie.

 

 

Wie wird die CLL behandelt und was beeinflusst das Therapiekonzept?

 

Sobald die Indikation zu einer Behandlung der CLL gestellt ist, wird eine Therapiestrategie zusammen mit dem Patienten erarbeitet.

Bei der Erstellung eines Therapieplans müssen die Wünsche, das Alter, die Begleiterkrankungen (Herz-, Nierenschwäche etc.) des Patienten und mögliche Vorbehandlungen berücksichtigt werden.

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl von Faktoren untersucht, die Einfluss auf die Behandlung haben können. Solche Faktoren dienen zur Prognoseabschätzung bzw. Feststellung des „Aggressivitätsgrades“ der CLL. Es wurde festgestellt, dass verschiedene genetische Veränderungen (vorzufinden bei etwa 80% der Patienten) in den CLL-Zellen eine Vorhersagekraft hinsichtlich des Ansprechens auf mögliche Therapieoptionen und damit Einfluss auf die Wahl der Medikamente für die Behandlung der CLL haben.
Diese Erbgutveränderungen sind in der Regel neu aufgetreten und nur in den Leukämiezellen vorhanden und wurden dem Patienten weder von dessen Eltern vererbt, noch kann der Patient diese an seine Kinder vererben.

Heutzutage werden Patienten mit CLL, sofern eine Therapienotwendigkeit besteht und es der körperliche Zustand des Patienten erlaubt, mit einer Kombination aus einem oder mehrerer Chemotherapeutika in Kombination mit den CD20-Antikörpern Rituximab, Obinutizumab oder Ofatumumab  (=Chemoimmuntherapie) behandelt (z.B. Rituximab-Fludarabin/Cyclophosphamid; Rituximab-Bendamustin; Obinutuzumab-Chlorambucil).

Seit Kurzem sind darüber hinaus sogenannte zielgerichtete Therapien für die Behandlung von Patienten mit zu erwartendem ungünstigem Krankheitsverlauf zugelassen. Darunter versteht man Medikamente, die gezielt bestimmte Signalwege in den CLL-Zellen blockieren und auf diese Weise ihr Wachstum hemmen bzw, die CLL-Zellen zum Absterben bringen können. Anders als bei der herkömmlichen Chemotherapie sind bei diesen Substanzen kaum negative Begleiteffekte auf die normale Blutbildung zu erwarten, auch wenn sie nicht immer frei von Nebenwirkungen sind. Die zugelassenen Vertreter der zielgerichteten Medikamente (die immer als Tablettendauertherapie angewendet werden) sind derzeit Ibrutinib und Idelalisib. Diese und weitere neue zielgerichtete Substanzen werden an unserer Klinik im Rahmen von Studien auch als Kombinationstherapien angeboten.

Schließlich kommt bei ganz ungünstigen Verläufen der CLL die Behandlung mit einer allogenen Stammzelltransplantation in Betracht. Hierbei werden Blut- und Immunsystem des Patienten (einschließlich der CLL) durch Blut- und Immunsystem eines gesunden passenden Spenders ersetzt. Die Stammzelltransplantation ist bisher die einzige Methode, mit der man eine Heilung der CLL erreichen kann; aufgrund ihrer Risiken wird sie allerdings nur bei anderweitig schwer zu behandelnden Verläufen eingesetzt.

 
Alle diese Behandlungen werden in unserer Abteilung nach dem neuesten Stand der Wissenschaft durchgeführt.

Zusammenfassend ist CLL eine heterogene Erkrankung mit sehr unterschiedlichem klinischem Verlauf. Eine Behandlung der CLL ist prinzipiell erst dann erforderlich, wenn sie Beschwerden macht oder wenn Komplikationen drohen. Die Art der dann erforderlichen Therapie mit Chemoimmuntherapie und/ oder zielgerichteten Medikamenten richtet sich nach dem Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten und soll außerdem gewisse prognostische Faktoren (z.B. Veränderungen am Chromosom 17) berücksichtigen.

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