Das knochenverankerte Hörgerät BAHA

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OA Priv.-Doz. Dr. Philipp A. Federspil

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Wozu dient das Mittelohr?

Ohne Mittelohr würde das flüssigkeitsgefüllte Innenohr dann dem Eintritt des Luftschalls einen so großen akustischen Widerstand (Impedanz) entgegensetzen, dass 98% des Schalls reflektiert würden. Das intakte Mittelohr hingegen überwindet diesen Widerstand (Impedanztransformation), so dass 60 Prozent des Schalls in das Innenohr eintreten. Diese Funktion nennt man "Impedanzanpassung". Ist die Funktion des Mittelohres gestört, kommt es zu einer Schallleitungsschwerhörigkeit, auch Mittelohrschwerhörigkeit genannt. Im Tonaudiogramm ist sie daran zu erkenn, dass die Knochenleitungskurve (entspricht dem Innenohr) und die Luftleitungskurve getrennt verlaufen. Eine derartige Schwerhörigkeit kann bei der kompletten Blockierung der Schallübertragung maximal 50 bis 60 dB HL betragen. Wenn zusätzlich eine sensorineurale Schwerhörigkeit (Innenohrschwerhörigkeit oder zentrale Schwerhörigkeit) vorliegt, spricht man von einer kombinierten Schwerhörigkeit. Im Hörtest erkennt man das am Abweichen der Knochenleitungskurve nach unten.

Wer braucht ein knochenverankertes Hörgerät?

Die überwiegende Mehrzahl der Schwerhörigen leidet an einer Innenohrschwerhörigkeit, wie beispielsweise der Altersschwerhörigkeit oder der Lärmschwerhörigkeit. Ein Teil diese Patienten kann erfolgreich mit einem Luftleitungshörgerät versorgt werden. Dieses gibt die Schallenergie über ein im Gehörgang befindliches Ohrpassstück über die Luft an das Mittelohr weiter.
Anders ist die Situation bei einer nicht geringen Zahl von Patienten mit Mittelohrschwerhörigkeiten, bei denen die Versorgung mit solchen Luftleitungshörgeräten nicht ausreichend oder gar nicht möglich ist. Dazu zählen unter anderem Patienten mit Ohrfehlbildung und nicht angelegtem Gehörgang ("Atresie"). Eine solche Fehlbildung tritt am häufigsten ohne erkennbare Ursache auf. Sie kommt aber auch im Rahmen von Syndromen vor, wie zum Beispiel dem Franceschetti-Syndrom oder dem Goldenhar-Syndrom, oder auch mutagen durch während der Schwangerschaft verabreichte Medikamente, wie zum Beispiel Thalidomid (Contergan ®). Glücklicherweise ist die Innenohrfunktion bei den allermeisten dieser Patienten normal, so dass ausschließlich eine maximale Schallleitungsschwerhörigkeit vorliegt. Zu einer anderen Indikationsgruppe gehören Patienten mit einer chronischen Otitis media oder externa, deren Zustand sich medikamentös oder operativ nicht weiter verbessern lässt. Diese Patienten können in der Regel ein Luftleitungshörgerät wegen einer immer wieder auftretenden Ohrsekretion oder aber wegen akustischer Rückkopplung (Feedback) nicht tragen.

 

Neu ist die Versorgung von einseitigen Ertaubungen (engl. Single Sided Deafness) mit einem knochenverankerten Hörgerät als CROS über die Knochenleitung. CROS steht für Contralateral Routing of Signals: Das bedeutet, die Schallsignale werden von der tauben Seite auf die gesunde hörende Seite übergeleitet. In herkömmlicher Weise geschieht dies über ein elektrisches Kabel von einem am tauben Ohr getragenen Mikrofon zu einem Hörgerät auf der gesunden Seite. Das Problem mit dieser herkömmlichen Versorgung besteht darin, dass dem Patienten jede Möglichkeit eines Richtungshörens genommen wird. Zudem kann der Patient durch da Eigenrauschen des Hörgerätes auf der gesunden Seite gestört werden. Letztlich muss er auf der normal hörenden Seite ein Hörgerät tragen, wo er eigentlich gar keines bräuchte. Unsere bisher mit dem BAHA als CROS versorgten Patienten sind damit sehr zufrieden.

Ein vs. beidseitig

Prinzipiell sollte immer versucht werden ein beidohriges Hören zu ermöglichen. Das bedeutet bei einseitiger Mittelohrschwerhörigkeit (und Normalhörigkeit auf der Gegenseite) eine einseitige Versorgung mit dem knochenverankerten Hörgerät. Dementsprechend empfehlen wir bei beiderseitigen Hörstörungen auch eine beiderseitige Versorgung mit dem BAHA. Es leuchtet ein, dass mit nur einem Hörgerät immer nur "mono" gehört werden kann, und nie "stereo". Die 48 bisher von uns beidderseitg mit einem BAHA versorgten Patienten sprechen eine deutliche Sprache: Bis auf 2 tragen alle stets ihre beiden BAHAs - der beste Beweis für den Nutzen. Wir konnten aber auch zeigen, dass sich das Sprachverständnis im Störgeräusch und das Richtungsgehör verbessert.

Über Knochenleitung hören

Die Knochenleitung (zum Beispiel Stimmgabel) kommt keineswegs nur bei der Hörprüfung oder den Knochenleitungshörgeräten vor. In der Tat nehmen wir die eigene Stimme etwa zu gleichen Anteilen über Luft- und Knochenleitung wahr. Unser Gegenüber hört dagegen lediglich den Anteil, der über die Luft übertragen wird. Das ist der Grund dafür, dass wir die eigene Stimme häufig gar nicht auf Anhieb nicht erkennen, wenn sie vom Tonband abgespielt wird: die Knochenleitung fehlt.

Was ist ein knochenverankertes Hörgerät?

Quelle: Cochlear

Bei einem knochenverankerten Hörgerät handelt es sich um eine Sonderform eines Knochenleitungshörgerätes, bei dem die Schallenergie über einen elektromagnetischen Wandler direkt über eine im Warzenfortsatzknochen implantierte Titanschraube abgegeben wird. Sie fließt über die Knochenleitung direkt ins Innenohr. Das Hörgerät selbst ist an dieser Verankerung, nämlich der Titanschraube, die mit einem Aufsatz (abutment) durch die Haut nach außen ragt, über einen Bajonett- oder Schnappverschluss befestigt und kann leicht eingesetzt und wieder abgenommen werden. Das System wird unter dem Namen BAHA (Akronym für Bone Anchored Hearing Aid) vertrieben. Es wurde in der Arbeitsgruppe um Tjellström, Håkansson und Carlsson in Göteburg (Schweden) entwickelt. Der erste schwerhörige Patient wurde dort 1977 mit einem Prototyp versorgt. Die Größe der Schalleitungskomponente spielt lediglich insofern eine Rolle, als dass der mit dem knochenverankerten Hörgerät erzielte Benefit (funktionelle Hörgewinn, Sprachverständlichkeit) sogar um so größer ist, je höher die Schalleitungskomponente.

Was ist das Besondere am knochenverankerten Hörgerät?

Konventionelle Knochenleitungshörgeräte sind bereits seit langem im Einsatz. Ihr Prinzip ist die Übertragung der Schallenergie über einen auf die Haut des Warzenfortsatzes aufgedrückten Vibrator. Sie können über einen Bügel, ein Kopfband oder in einem Brillengestell (Hörbrille) getragen werden. Neuerdings wird es auch für das BAHA-Gerät ein Stirnband unter dem Namen Softband angeboten. Diese konventionellen Knochenleitungshörgeräte sind zum Beispiel bei Säuglingen und Kleinkindern mit beiderseitiger Gehörgangsatresie die einzige Versorgungsmöglichkeit in den ersten Lebensjahren. Ihnen ist jedoch gemeinsam, dass ein gewisser Anpressdruck zur Überwindung der Dämpfung durch die Haut und zur ausreichenden Schallübertragung benötigt wird. Obwohl die Versorgung in den ersten Lebensjahren meist erfolgreich ist, kann dieser Anpressdruck bei langfristiger Anwendung zu Hautdruckstellen und Kopfschmerzen führen, so dass die Hörgeräte lediglich eine begrenzte Zeit getragen werden. Pointiert kann zumindest für einen Teil der Patienten gesagt werden, dass sie entweder hören und Schmerzen haben oder keine Schmerzen haben, aber auch nicht hören. Im Gegensatz dazu erfolgt bei den knochenverankerten Hörgeräten die Übertragung der Schallenergie direkt auf den Knochen, so dass die oben genannten Schmerzen nicht auftreten, weil kein Anpressdruck erforderlich ist. Aber auch die Dämpfung durch die Haut entfällt, so dass die Schallübertragung gleichzeitig distorsionsfrei und energiesparend (Batterienverbrauch!) wird. Dies registriert der Patient in Form einer deutlich klareren Übertragungsqualität mit höherer Lautstärke. Es konnte außerdem gezeigt werden, dass sich die Sprachentwicklung bei Kindern mit knochenverankerten Hörgeräten verbessert.

Die Knochenverankerung - Osseointegration

Vater und Wegbereiter dieser Methode war der Schwede Per-Ingvar Brånemark, der die hervorragende Biokompatibilität von Titan bei direktem Kontakt mit vitalem Knochen entdeckte und dafür den Begriff der "Osseointegration" prägte. Lichtmikroskopisch lässt sich zeigen, dass an 60 bis 80 Prozent der Implantatoberfläche ein solcher direkter Kontakt besteht. Elektronenmikroskopisch findet man jedoch auch an diesen direkten Kontaktstellen eine 100 bis 400 nm dünne amorphe Schicht, die aus Proteoglykanen besteht. Aufgrund dieser Erkenntnisse empfahl Albrektsson folgende Definition für die Osseointegration: "Die Osseointegration ist ein Prozess, bei dem eine klinisch-asymptomatische, rigide Verbindung eines alloplastischen Implantats im vitalen Knochen erreicht wird und unter funktioneller Belastung erhalten werden kann". Die Methode wurde 1965 erstmals beim Menschen zur Stabilisierung eines implantatgestützten Zahnersatzes angewandt. Seit 1966 konnten in der Zahnheilkunde bei über 700.000 Patienten Erfahrungen mit den Brånemark-Titanimplantaten gewonnen werden. 1977 erfolgte erstmalig durch Tjellström eine Implantation im extraoralen Bereich, und zwar für ein knochenverankertes Hörgerät. Ab 1979 wurden auch kraniofaziale Defekte mit knochenverankerten Epithesen versorgt.

Die Operation

Die Operation wird in örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt. Der Eingriff setzt sich prinzipiell aus 2 Schritten zusammen:

 

Der 1. Schritt besteht im wesentlichen aus Knochenbohrung und Eindrehen der Titanschraube von 3 oder 4 mm Länge. Früher musste dazu noch ein Gewinde in den Knochen geschnitten werden. Heute steht aus dem Brånemark-System eine selbstschneidene Titanschruabe zur Verfügung.Der 2. Schritt beinhaltet die maximale Ausdünnung und Enthaarung der umgebendden Haut sowie das Durchführen des Implantates durch die Haut. Die Hautausdünnung in der Umgebung der Titanschraube, vermeidet Taschenbildungen und Hautbewegungen um das Implantat, die zu Entzündungen führen könnten. Auf das eigentliche Titanimplantat wird ein Aufsatzes (perkutaner Pfeiler oder "Abutment" genannt) geschraubt, der dann durch die Haut nach außen ragt.Diese beiden Schritte werden klassischerweise zweizeitig in einem Abstand von 3 Monaten durchgeführt. Heute können jedoch auch beide Schritte in einer einzigen Operation furchgeführt werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

 

  • der Patient ist erwachsen
  • der Knochen ist dicker als 3 mm
  • es ist keine Strahlentherapie erfolgte oder geplant

Da eine zu frühe Belastung die Gefahr der Bildung fibrösen Gewebes um die Implantate mit sich bringt, was einer fehlgeschlagenen Osseointegration beziehungsweise einem Implantatverlust gleichkommt, muss mindestens eine 6wöchige belastungsfreie Einheilungsphase eingehalten werden. Das bedeutet, auch bei einzeitigem chirurgischen Vorgehen darf das BAHA erst nach 6 Wochen aufgesetzt werden.Bei Kindern und bestrahlten Erwachsenen gehen wir immer zweizeitig vor. Die Einheilungsphase beträgt dann 6 Monate!Es wird ein spezielles Instrumentarium benötigt. Wichtig ist, das operative Trauma für den Knochen zu minimieren. Da nachgewiesen wurde, dass die kritische Temperatur zur Erzeugung eines Hitzeschadens am Knochen bei 47 °C während einer Minute liegt, gilt es, die von der Brånemark-Technik geforderten strengen Regeln zu beachten, um so die Temperatur bei nur 34 °C zu halten:

 

  • niedrige Bohrgeschwindigkeit
  • intermittierend auszuübendem Druck
  • ausgiebiger Spülung zu beachten.

Neben dem Gebot höchster Sterilität dürfen auch die Titanimplantate nach Entfernung ihrer Verpackung zur Erhaltung der Oberflächenenergie und Vermeidung von Verunreinigungen nur mit Titaninstrumenten angefasst werden. Der Ohrknochen ist ein relativ kompakter Knochen, der deshalb gute Voraussetzungen für eine Osseointegration bietet. Hier reicht in der Regel ein Titanimplantat aus. Bei Kindern oder bei unsicherer Knochensituation kann es sinnvoll sein ein zusätzliches Implantat als Reservezu setzen.

Die Heilungsphase

1 Woche nach dem 2. Schritt wird die Mullstreifentamponade um das Abutment entfernt. Sinn dieser Tamponade ist es, die ausgedünnte Haut an den Wundgrund mit der Knochenhaut (Periost) anzutamponieren, um einen Bluterguss zu vermeiden. In der Regel ist es sinnvoll bis zur vollständigen Abheilung 2 - 3 Wochen nach der Operation noch eine antibiotikahaltige Salbe dünn aufzutragen.

Pflege und Nachsorge

Jeden 2. Tag sollte die Haut um das Implantat mit einer milden Seife gereinigt werden. Hierzu kann eine von entific / cochlear mitgelieferte sehr weiche Zahnbürste benutzt werden. Bewährt haben sich auch dünnste Wattestäbchen, die über die Apotheke bezogen werden können. Leider sind herkömmliche Ohrstäbchen zu dick. Auch weiche Zahnseide ("super floss") kann hilfreich sein. Zu viel Reinigung kann die Haut reizen. Bei entzündlichen Veränderungen ist oft eine Salbe mit einem Antibiotikum und Kortison hilfreich. Sauna- und Schwimmbadbesuche können unverändert durchgeführt werden. In der Regel ist eine halbjährliche Kontrolle des Implantates empfehlenswert.

Erfolg der Implantation:

Bei Erwachsenen liegt die Einheilungsrate im Ohrknochen um 99%. Bei Kindern ist die Erfolgsrate aufgrund des altersentsprechend dünneren Knochens mit ca. 90% zu beziffern.

Komplikationen

Komplikationen nach Implantation für ein BAHA sind generell sehr selten. Beruhigend ist, dass für das Gehör auf keinen Fall eine Gefährdung besteht. Am häufigsten treten leichtere entzündliche Reaktionen um das Implantat auf. Diese sind in der Regel harmlos und können lokal mit einer Salbe behandelt werden. Ernsthafte Entzündungen, oder sogar eine Knochenentzündung sind Raritäten. 

Zeitpunkt der Versorgung mit knochenverankerten Hörgeräten

Erwachsene können in der Regel jederzeit versorgt werden. Ausnahme bildet eine Strahlentherapie in diesem Bereich, die dann am günstigsten zwischen 1. und 2. Schritt bei verlängerter Einheilungsphase durchgeführt werden sollte. Wie eingangs erwähnt, besteht bei Kindern mit beiderseitiger Ohrfehlbildung durch die funktionelle Taubheit trotz intaktem Innenohr ein dringender Handlungsbedarf in der Weise, dass diese Kinder zur Gewährleistung einer normale Sprachentwicklung so früh wie möglich (innerhalb des ersten Lebenshalbjahres) mit herkömmlichen Knochenleitungshörgeräten versorgt werden müssen. Eine spätere Umstellung auf knochenverankerte Hörgeräte ist aufgrund der deutlichen Vorteile derselben gerade auch im Kindesalter vorbehaltlos zu empfehlen. Als Alter bietet kann etwa 5 Jahre angegeben werden. Die Entschiedung kann auch von der Sprachentwicklung abhängig gemacht werden: Wenn hier eine Entwicklungsverzögerung besteht sollte eine fühe Implantation erwogen werden. Bisher liegt für uns die untere Altersgrenze für diese Versorgung bei 2 ½ Jahren. Der weltweit jüngste bisher versorgte Patient war ein 18 Monate alter Junge mit Franceschetti-Syndrom.

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