Koronarangiographie, Ballondilatation und Stentimplantation

Linksherzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie und Ventrikulographie)

Rechtsherzkatheteruntersuchung (auch unter Belastung sowie NO-Inhalation)

PTCA incl. Stentimplantationen, Rotablation und Atherektomie 

  

Eine Herzkatheteruntersuchung  kann verschiedene Fragen beantworten: Wie ist die Pumpkraft des Herzens? Wie ist die Durchblutung des Herzmuskels durch die sogenannten Herzkranzgefäße? Gibt es Verengungen oder Undichtigkeiten der Herzklappen? Wie ist der Blutdruck im Herzen und  den vom Herzen ausgehenden Gefäßen?

Dementsprechend vielfältig können die Gründe sein, warum  bei Ihnen eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wird. Der häufigste Grund ist, dass es Hinweise auf eine Verengung der Herzkrankzgefäße gibt. Dies kann sich beispielsweise in Brustschmerzen (der sogenannten Angina pectoris), Luftnot unter Belastung, aber auch in Veränderungen des EKGs oder der Unltraschalluntersuchung des Herzens ergeben. Ein weiterer häufiger Grund für die Untersuchung können Veränderungen der Herzklappen sein.

 

Wie eine Herzkatheteruntersuchung abläuft

Für die Herzkatheteruntersuchung wird zunächst eine örtliche Betäubung der Punktionsstelle in der Leiste oder am Handgelenk durchgeführt, das heißt Sie erhalten eine kleine Spritze an dieser Stelle. Der Untersucher wird dann mit einer feinen Nadel das Gefäß punktieren und einen dünnen Draht in das Gefäß vorschieben. Über diesen Draht kann dann der Katheter in das Gefäß eingeführt werden. Der Katheter ist ein dünner Kunststoffschlauch (ca. 1,4-2,0 mm dick und 20 cm lang), der durch das Gefäß zum Herzen vorgeschoben wird und durch den Kontrastmittel gespritzt werden kann. Dieses wird während der Untersuchung mit Hilfe einer Röntgenröhre sichtbar gemacht. Somit besteht die Möglichkeit, die Pumpkraft des Herzens zu messen. Weiterhin können die Herzkranzgefäße untersucht und möglicherweise bestehende Engstellen identifiziert werden.

Sollte dies der Fall sein, besteht die Möglichkeit, diese Engstellen direkt zu behandeln. Hierzu wird in das verengte Gefäß ein kleiner Ballon eingebracht, der dann kurz in der Engstelle aufgedehnt wird, um das Gefäß so wieder auf die normale Weite aufzudehnen. Um zu verhindern, dass sich das Blutgefäß an der entsprechenden Stelle schnell wieder verengt, wird in der Regel zusätzlich eine Gefäßstütze - ein sogenannter Stent - eingesetzt. Hierbei handelt es sich um ein kleines Röhrchen aus Drahtgeflecht, das in zusammengefaltetem Zustand auf einem Ballon in die Engstelle eingeführt wird und sich dann dort beim Aufblasen des Ballons entfaltet. Während der Ballon anschließend wieder aus dem Gefäß entfernt wird, bleibt der Stent im Bereich der vormals bestehenden Engstelle und soll eine erneute Verengung des Gefäßes verhindern.

 

 

Abbildung: Eine Stenose des Ramus interventricularis anterior, des die Vorderwand vorsorgenden Herzkranzgefäßes, vor und nach der Dilatation und Stentimplantation.

Rotablation und Wiedereröffnung chronisch verschlossener Koronargefäße (CTO)

Die so genannte ‚Rotablation’ (Abtragung durch Umdrehung) ist ein Verfahren, das bei sehr harten und verkalkten Engstellen der Herzkranzgefäße angewandt wird, insbesondere wenn solche Engstellen nicht aufdehnbar sind, bzw. konventionelle Ballons an solchen Engstellen durch die umliegenden Verkalkungen versagen. Um ein Lumen durch die verengten Herzkranzgefäße zu verschaffen, wird ein mit feinen Diamantsplittern besetzter Bohrkopf (Diameter von 1,25 bis 2,5mm) in die Herzkranzgefäße eingeführt. Durch die ultraschnelle Umdrehung des Bohrkopfes (bis zu 200.000/min) entstehen bei der Abtragung der verhärteten und verkalkten Ablagerungen kleinste „Späne“, die das Herz problemlos passieren können. Nach der Rotablation ist die verkalkte Engstelle in der Regel soweit abgetragen, dass eine weitere Aufdehnung mit einem Ballonkatheter und im Anschluss eine Stentimplantation erfolgen kann.
Das Beispiel einer Rotablation wird im folgenden Fall geschildert. Ein 78-jähriger Patient bekommt eine Herzkatheteruntersuchung bei einem Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt und deutlich eingeschränkter Herzfunktion. Hierbei wir eine verkalkte Enge an dem Ursprung der Herzkrankgefäße, dem so genannten Hauptstamm festgestellt (Abb. 2A). Bei ausgeprägter Verkalkung dieser Läsion wird in der gleichen Sitzung eine Rotablation an dieser Stelle mit einem 1,5mm Bohrkopf durchgeführt (Abb. 2B). Anschließend erfolgt eine Ballondilatation und die Implantation von 2 Koronarstents (Abb. 2C), mit gutem angiographischen Endergebnis (Abb. 2D).

 

Abb. 2. Nachweis einer stark verkalkten Gefäßläsion (gestrichelter Kreis in A), die mit Hilfe eines kleinen schnell rotierenden Bohrkopfes (B) und anschließend durch eine Ballonaufdehnung und Implantation von Koronarstents (C) erfolgreich behandelt wird (D). 

 

Auch die Wiedereröffnung von chronisch verschlossenen Herzkranzgefäßen (‚chronic total occlusion’, abgekürzt ‚CTO’) ist mit speziellen Drähten und Koronarmikrokathetern in unserem Herzkatheterlabor möglich.

 

 

Abb. 3. Durch spezielle Mikrokatheter und ultrafeine Drähte gelingt die Wiedereröffnung einer über eine lange Strecke verschlossenen Herzkranzarterie (rote Pfeile in A). Nach Drahtpassage (B) und Ballonaufdehnung sowie Implantation von Koronarstents (C) wird ein normaler ‚antegrader’ Fluss in dem vor kurzem verschlossenen Gefäß gewährleistet (D).


Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR)

Die fraktionelle Flussreserve ist ein Index, welcher die funktionelle Relevanz von Engstellen der Herzkranzgefäße erfasst. Hierzu werden im Rahmen einer diagnostischen Koronarangiographie (Herzkatheteruntersuchung) mit Hilfe eines speziellen Druckdrahtes die Drücke in den Arterien vor und hinter einer Verengung registriert (Intrakoronare Druckmessung). Das ganze erfolgt unter Ruhebedingungen sowie unter pharmakologischer Hyperämie während der intravenösen Gabe des Vasodilatators Adenosin. Aus dem Quotienten zwischen diesen beiden Drücke vor und hinter der Koronarverengung kann geschlossen werden, ob ein Eingriff an dieser Verengung durch eine Ballonaufdehnung und eine Platzierung einer so genannten Gefäßstütze (‚Koronarstent’) erforderlich ist. Somit wird auf Grund der aktuellen Studienlage bei einem Quotienten unter 0,8 eine Ballonaufdehnung und Stentplatzierung empfohlen, während bei einem Quotienten oberhalb von 0,8 eine konservativ medikamentöse Behandlung der Patienten bevorzugt werden sollte.

 

 

Abb. 4. A. Koronarangiographie mit Nachweis von 2 ca. 70%-ige Engstellen des Vorderwandgefäßes.

Das Beispiel einer FFR Messung wird im folgenden Fall geschildert. Ein 65-jähriger Patient bekommt eine Herzkatheteruntersuchung auf Grund von unklarem Thoraxschmerz. Es werden hierbei 2 ca. 70%-ige Engstellen des Vorderwandgefäßes diagnostiziert (rote Pfeile in A). Eine in der gleichen Sitzung durchgeführte FFR Messung zeigt allerdings, dass diese Engstellen die Durchblutung und somit die Funktion des Herzmuskels in diesem Areal nicht einschränkten (FFR-Quatient von 0,85 in B und somit nicht pathologisch). Auf Grund dessen wird von einer Behandlung mittels Ballonaufdehnung und Stent Implantation abgesehen. Eine im Anschluss durchgeführte Kernspintomographie des Herzens beim gleichen Patienten, bestätigt die Abwesenheit einer Durchblutungsstörung unter pharmakologischer Belastung mit dem gleichen Vasodilatator Adenosin (Abb. 5).

 

 

Abb. 5. Kein Nachweis einer Durchblutungsstörung mittels Kernspintomographie des Herzens.

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)

Der intravaskulärer Ultraschall (IVUS) ist eine Form der Sonographie. Das Verfahren wird im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung eingesetzt, um die Schwere einer Engstelle sowie den Verkalkungsgrad der Gefäßwand von erkrankten Herzkranzarterien zu erfassen. Dabei wird eine auf einem Spezialkatheter montierte Ultraschallsonde über einen feinen Draht in ein Herzkranzgefäß eingeführt. Mit dieser Technik lässt sich sowohl die Beschaffenheit der Wand von Herzkranzgefäßen erfassen, als auch die Entfaltung von Koronarstents und somit das Ergebnis einer Ballonaufdehnung und Stent Implantation mit hoher örtlicher Auflösung und Genauigkeit beurteilen.

 

 

Abb.6. Nachweis einer hochgradigen Hauptstammstenose vor und nach Ballonaufdehnung und Stentimplantation (weißer Kreis in jeweils A&B). IVUS zeigt einen verhärteten ‚fibrotischen’ Plaque als Ursache dieser Engstelle (weiße Pfeile in C) und eine gute Entfaltung des implantierten Stents (gestrichelte weiße Pfeile in D).

Das Beispiel einer solchen IVUS Untersuchung wird im folgenden Fall geschildert. Eine 36-jährige Patientin bekommt eine Herzkatheteruntersuchung auf Grund von Angina Pectoris Beschwerden. Hierbei, wird eine >90%-ige Engstelle des Hauptstammes diagnostiziert (Abb. 6A). Eine IVUS Untersuchung wird unmittelbar gemacht, um diesen Befund bei dieser relativ jungen Patientin mit ansonsten normalen Herzkranzgefäßen zu verifizieren. Hierbei bestätigt die IVUS Bildgebung das Vorhandensein einer verhärteten ‚fibrotischen’ Ablagerung des Hauptstammes (weiße Pfeile in Abb. 6C), der in eine hochgradige Engstelle resultiert. Auf Grund des Befundes wird in der gleichen Sitzung eine Ballonaufdehnung durchgeführt und ein Koronarstent wird an der Stelle platziert, mit gutem angiographischen Ergebnis (Abb. 6B). Die IVUS Bildgebung nach Koronarstentimplantation bestätigt die gute Apposition der ‚Stentstruts’ an die Wand des Herzkranzgefäßes (weiße gestrichelte Pfeile in Abb. 6D).

 

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Kontakt

Koronare Herzkrankheit


 


Prof. Dr. Raffi Bekeredjian

Medizinische
Universitätsklinik

Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie

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