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Kathetergeführter Vorhofohrverschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Prävention eines Schlaganfalls

Etwa 20-30% aller Schlaganfälle entstehen als Folge einer Verschleppung von Blutgerinnseln (Thromben) aus dem Herz in eine Gehirnarterie. Insbesondere Patienten mit Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Risiko, solche Thromben im Herz auszubilden. Dabei entstehen über 90% der Blutgerinnsel im Vorhofohr, einer sackartigen Ausstülpung aus der linken Herz-Vorkammer.
Um das Risiko eines Schlaganfalls bei Patienten mit Vorhofflimmern zu reduzieren, müssen diese Menschen in aller Regel lebenslang blutverdünnende Medikamente (z.B. Marcumar, Pradaxa oder Xarelto) einnehmen. Eine solche Therapie ist allerdings mit einem erhöhten Blutungsrisiko – auch in lebenswichtige Organe wie z.B. das Gehirn – verbunden.
Seit einigen Jahren ist es möglich, über einen Herzkatheter-Eingriff das Vorhofohr zu verschließen. Dadurch können dort entstehende Blutgerinnsel nicht mehr in den Körperkreislauf gelangen und somit keinen Schlaganfall oder andere embolische Gefäßverschlüsse mehr auslösen. Für einen Vorhofohrverschluss wird unter örtlicher Betäubung ein Katheter über die Leistenvene durch die große Hohlvene in die rechte Herz-Vorkammer eingeführt. Durch Punktion der Vorhofscheidewand gelangt der Katheter in die linke Herz-Vorkammer und von dort in das Vorhofohr. Über den Katheter wird ein Schirmchen (Vorhofohr-Okkluder) in das Vorhofohr eingeführt und anschließend dort aufgespannt, so dass der Eingang des Vorhofohres verschlossen wird. Das Schirmchen wächst im Verlauf ein und wird von Gefäßinnenhaut überzogen.
Studien konnten zeigen, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern durch einen kathetergeführten Vorhofohrverschluss Schlaganfälle genauso gut verhindert werden können wie mit einer Blutverdünnungstherapie. Von Fachgesellschaften wird dieser Eingriff bisher insbesondere für Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfall-Risiko, für die aufgrund einer erhöhten Blutungsgefahr oder bereits stattgehabter Blutung eine Blutverdünnungstherapie zu riskant ist, als gute Therapie-Alternative empfohlen.

 

Abb. 1: Interventioneller Vorhofohrverschluss

Kathetergeführter Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO)

Das offene Foramen ovale ist eine Verbindung zwischen der rechten und linken Herz-Vorkammer, welche als wichtiger Bestandteil des embryonalen Blutkreislaufs vor der Geburt bei allen Menschen offen ist. Nach der Geburt soll es sich im Rahmen von Anpassungsprozessen durch Beginn der Lungenatmung verschließen. Bei ca. 25% aller Menschen erfolgt ein solcher Verschluss nicht vollständig. Man spricht von einem „persistierenden Foramen ovale“ (PFO). In der Regel verursacht ein PFO keinerlei Beschwerden und muss nicht behandelt werden. Unter bestimmten Umständen, die eine Drucksteigerung in der rechten Herz-Vorkammer verursachen (z.B. Husten, Niesen, Pressen), kann es zu einem Blutübertritt über das PFO in die linke Herz-Vorkammer kommen. Kleine Blutgerinnsel (Thromben), die meist im venösen System des Körpers entstehen, werden normalerweise in der Lunge abgefangen. Wenn sie allerdings mit dem Blutstrom über ein PFO in die linke Herz-Vorkammer und somit in das arterielle System gelangen (man spricht von „paradoxer Embolie“), kann das fatale Folgen haben: Über die Halsschlagader können solche Thromben in die Blutstrombahn des Gehirns gelangen und dort Gefäßverschlüsse verursachen, was einen Schlaganfall auslöst.
Zur Prävention von erneuten Schlaganfällen oder anderen Embolien ist es möglich, über einen Herzkatheter-Eingriff das PFO zu verschließen. Alternativ kann eine dauerhafte medikamentöse Therapie zur Blutplättchenhemmung mit ASS oder eine Blutverdünnung mit Phenprocoumon (Marcumar) erfolgen.
Vor einem kathetergeführten Verschluss eines persistierenden Foramen ovale sollten andere einem Schlaganfall möglicherweise zugrundeliegende Ursachen ausgeschlossen werden (insbesondere Vorhofflimmern, höhergradige Gefäßeinengungen der Halsschlagadern, Blutgerinnungsstörungen).
Für einen PFO-Verschluss wird unter örtlicher Betäubung ein Katheter über die Leistenvene in die rechte Herz-Vorkammer und von dort über das persistierende Foramen ovale in die linke Herz-Vorkammer eingeführt. Über diesen Katheter wird ein Schirmchen, welches an der Vorhofscheidewand befestigt wird und somit das PFO verschließt, unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle („Schluckecho“) freigesetzt. Das Schirmchen wächst im Verlauf in der Vorhofscheidewand ein und wird von Gefäßinnenhaut überzogen. Der Eingriff dauert etwa 30 Minuten; der Patient muss in der Regel nur für eine Nacht im Krankenhaus bleiben. Anschließend ist für die Zeit der Einheilungsphase eine Blutplättchenhemmung mit 2 Medikamenten (ASS und Clopidogrel) für 6 Wochen erforderlich. ASS sollte für insgesamt 6 Monate nach erfolgtem PFO-Verschluss eingenommen werden. Anschließend ist in der Regel keine weitere Medikamenteneinnahme mehr erforderlich.

Darstellung eines PFO im transösophagealen Echo
Darstellung eines PFO im transösophagealen Echo
Bild eines durch Amplatzerschirmchen verschlossenen PFO in der Röntgendarstellung
Bild eines durch Amplatzerschirmchen verschlossenen PFO in der Röntgendarstellung
Darstellung von Kontrastmittelübertritt durch das PFO
Darstellung von Kontrastmittelübertritt durch das PFO
 

Kathetergeführter Verschluss eines Vorhofseptumdefektes (ASD II)

Die einfachste Form eines Vorhofseptumdefektes ist das persistierende Foramen ovale (PFO, s. eigenes Kapitel). Darüber hinaus gibt es aber auch Vorhofseptumdefekte, die nicht auf einem unvollständigen Verschluss des Foramen ovale nach der Geburt beruhen, sondern unabhängig vom embryonalen Blutkreislauf als Folge einer Fehlanlage der Vorhofscheidewand entstehen und als Loch zwischen der rechten und linken Herz-Vorkammer eine Kurzschlussverbindung verursachen. Es handelt sich um den dritthäufigsten angeborenen Herzfehler. Es wird zwischen einem Septum Primum Defekt (ASD I) und einem Septum Sekundum Defekt (ASD II) unterschieden.
Ein ASD I tritt deutlich seltener auf. Der Defekt liegt im unteren Anteil der Vorhofscheidewand und ist oft mit Fehlfunktionen der Herzklappen verbunden. Ein ASD I sollte immer herzchirurgisch verschlossen werden.
Ein ASD II tritt deutlich häufiger auf. Der Defekt liegt in der Regel im mittleren Anteil der Vorhofscheidewand. Seine Größe kann sehr unterschiedlich sein. Durch Blutdruckunterschiede zwischen den beiden Herz-Vorkammern fließt eine je nach Defektgröße mehr oder weniger ausgeprägte Blutmenge von der linken in die rechte Herz-Vorkammer („Links-Rechts-Shunt“). Es kommt in der Folge zu einer Zunahme der Durchblutung der rechten Herzhälfte und der Lungenstrombahn. Diese Volumenüberlastung der rechten Herzkammer und des Lungengefäßbettes wird in der Regel lange ohne bedeutsame Beschwerden vertragen. Daher werden Vorhofseptumdefekte häufig erst im Jugendlichen- oder Erwachsenenalter festgestellt.
Ein kathetergeführter Verschluss eines Vorhofseptumdefektes (ASD II) sollte unabhängig von Symptomen bei signifikantem Shuntvolumen (im Ultraschall Zeichen der Rechtsherzbelastung) erfolgen. Voraussetzung für einen kathetergeführten Verschluss ist eine geeignete Anatomie (Loch nicht zu groß, mittige Lage, glatte Ränder). Alternativ muss eine herzchirurgische Operation durchgeführt werden.
Auch bei Verdacht auf eine „paradoxe Embolie“ (s. Kapitel: Kathetergeführter Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO)) sollte nach Ausschluss anderer Embolieursachen – unabhängig von der ASD II -Größe – ein Verschluss des Vorhofseptumdefektes erfolgen.
Vor kathetergeführtem Verschluss eines ASD II muss immer ein sog. „Sinus venosus Defekt“ (sehr seltene Form eines Vorhofseptumdefektes im oberen Anteil der Vorhofscheidewand) und eine Lungenvenenfehlmündung ausgeschlossen werden (mittels „Schluckecho“ und Herzkatheteruntersuchung).
Für einen ASD II -Verschluss wird unter örtlicher Betäubung ein Katheter über die Leistenvene in die rechte Herz-Vorkammer und von dort über den Vorhofseptumdefekt in die linke Herz-Vorkammer eingeführt. Über diesen Katheter wird ein Schirmchen, welches an der Vorhofscheidewand befestigt wird und somit den ASD II verschließt, unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle („Schluckecho“) freigesetzt. Das Schirmchen wächst im Verlauf in der Vorhofscheidewand ein und wird von Gefäßinnenhaut überzogen. Der Eingriff dauert etwa 30 Minuten; der Patient muss in der Regel nur für eine Nacht im Krankenhaus bleiben. Anschließend ist für die Zeit der Einheilungsphase eine Blutplättchenhemmung mit 2 Medikamenten (ASS und Clopidogrel) für 6 Wochen erforderlich. ASS sollte für insgesamt 6 Monate nach erfolgtem ASD II -Verschluss eingenommen werden. Anschließend ist in der Regel keine weitere Medikamenteneinnahme mehr erforderlich.

 

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Kontakt

Interventioneller Vorhofohrverschluss
PD Dr. S. Pleger
Dr. N. Geis


Interventioneller PFO- und ASD II-Verschluss
PD Dr. S. Pleger
Dr. N. Geis


Medizinische
Universitätsklinik

Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie

Im Neuenheimer Feld 410

69120 Heidelberg


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