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Epilepsie

Epilsepsie - was ist das?

Unter Epilepsie versteht man das wiederholte Auftreten einer übersteigerten Hirnaktivität mit anfallsartigen Symptomen (zerebrale Krampfanfälle). Ob und welche Auffälligkeiten bei dem Patienten während des Anfalles bestehen richtet sich nach den einbezogenen Regionen des Gehirns. Zerebrale Krampfanfälle können nur einzelne Hirnregionen betreffen (Herdanfall) oder das gesamte Gehirn einschließen (generalisierter Anfall). Es gibt Anfälle, bei denen der Patient das Bewußtsein verliert. Andere Anfälle gehen jedoch typischerweise ohne Bewußtseinsverlust einher (einfache Herdanfälle). Verschiedene Bedingungen können bei jedem Menschen zum Auftreten von Anfällen führen (Entzündung des Gehirns, Vergiftungen, Stoffwechselentgleisungen). Dann spricht man nicht von Epilepsie im Sinne einer chronsichen Krankheit.

Bei Epilepsiepatienten kommt es schon bei geringen auslösenden Reizen oder ohne erkennbare Ursache zu derartigen Anfällen. Man geht hier von einer erblichen Veranlagung aus. Bei manchen Epilepsiekrankheiten ist diese Veranlagung wohl der einzige Grund für das Auftreten von Anfällen (idiopathische Epilepsien, z.B. Absence-Epilepsie, Rolando-Epilepsie). Allerdings ließ sich der genaue Gendefekt erst für wenige Epilepsieformen aufklären.

Bei einem großen Teil der Patienten mit Epilepsien findet man eine strukturelle, manchmal nur sehr umschriebene Schädigung des Gehirnes. Bei diesen Menschen sind die epileptischen Anfälle Ausdruck einer zugrunde liegenden Läsion (Tumor, Narbe, Fehlbildung...). Hier spricht man von symptomatischen Epilepsien.


Therapie bei Epilepsien - Epilepsiechirurgie

Ziel jeder Epilepsiebehandlung ist es, weitere zerebrale Krampfanfälle zu unterdrücken. In vielen Fällen gelingt dies medikamentös. Aber gerade bei symptomatischen Epilepsien, also bei Vorhandensein einer auslösenden Läsion, kommt es häufig vor, daß mit Medikamenten keine befriedigende Anfallskontrolle erreicht wird. Für diese Patienten hat sich im Verlauf der letzten Jahrzehnte eine neue Therapieform entwickelt: Gelingt es, den Ursprungsort epileptischer Anfälle zu lokalisieren, kann eine operative Entfernung des krankhaften Gewebes zu einer Besserung, häufig sogar zur vollständigen Anfallsfreiheit führen.

Die Entscheidung zu einer solchen Operation muß immer inddividuell überdacht werden und erfordert eine aufwendige prächirurgische Epilepsiediagnostik.


Ziele der prächirurgischen Epilepsiediagnostik

  • Feststellung des Bedarfes einer weitergehenden Diagnostik und Therapie
    Sind die Möglichkeiten der konservativen Therapie hinreichend ausgeschöpft oder zu wenig Erfolg versprechend?
    Voraussetzung für eine operation ist also in der Regel, dass die übliche medikamentöse Therapie nicht greift.

  • Abschätzen der postoperativen Anfallssituation (Prognose?)
    Wird ein Patient von der OP profitieren?
    Voraussetzungen für einen möglichen OP-Erfolg sind:
    a) Es gelingt der Nachweis einer umschriebenen epileptogenen Region/Läsion, die für die Epilepsie verantwortlich ist (Diagnostik: MRT, EEG, klinischer Anfallsablauf im Video-EEG, MEG, PET, SPECT, MR-Spect, Neuropsychologie...). Ggf. invasive Diagnostik mit implantierten Elektroden.
    b) Die Region muß operativ angehbar sein, d.h. eine komplette Entfernung der epileptogenen Zone ist technisch möglich.

  • Abschätzung der Operationsrisiken
    Sind funktionell wichtige Areale einbezogen oder in unmittelbarer Nähe?
    Wäre bei einer OP mit funktionellen Defiziten zu rechnen?
    Diagnostik: Neurologischer und neuropsychologischer Status (besteht eine Vorschädigung?), f-MRT, MEG, evtl. WADA-Test
    Ggf. ist invasive Diagnostik mit implantierte Elektroden notwendig.


Methoden der prächirurgischen Epilepsiediagnostik

Langzeit-Video-EEG

Der Patient, der potentiell von einer OP profitieren könnte, wird für eine längere Zeit (3 bis 8 Tage) stationär aufgenommen. Über einen Zeitraum von mehreren Tagen erfolgt eine EEG-Ableitung mit einer hohen Anzahl von Elektroden, die auf die Kopfhaut geklebt werden. Neben der EEG-Ableitung wird rund um die Uhr ein synchronisiertes Video aufgezeichnet. Vorrangiges Ziel ist es, epileptische Anfälle zu erfassen und aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes und der EEG-Veränderungen eine epileptogene Zone (Ursprungszone am Gehirn) einzugrenzen.

Kernspintomographie (MRT)

Unter der Fragestellung der Epilepsie erfolgen besondere, hoch-auflösende und aufwendige kernspintomographische Untersuchungen. Ziel ist es, auch kleinste strukturelle Veränderungen am Gehirn zu erfassen. Manchmal wird eine 3-dimensionale MRT-Untersuchung durchgeführt. In diese individuellen Daten können dann Ergebnisse funktioneller Diagnostik projiziert werden.

Neuropsychologische Diagnostik

Ein Bestandteil der prächirurgischen Epilepsiediagnostik ist die neuropsychologische Untersuchung. Festgestellt werden hier vor allem:

  • Der generelle kognitive Entwicklungsstand des Kindes im Vergleich zur Altersnorm und
  • Verschiedene Funktionsbereiche wie z.B.

    • expressive und rezeptive Sprache
    • visuelles und auditives Gedächtnis
    • aufmerksamkeitsleistung (Konzentration)
    • visuelle Wahrnehmung und visuell-motorische Koordination
    • exekutive Funktionen (Handlungsplanung), die unter Umständen im Zusammenhang mit Läsionen stehen können.

Dazu werden verschiedene standardisierte psychologische Testverfahren verwendet, aber auch spezielle Neuentwicklungen aus der Neuropsychologie. Bei Bedarf werden zur weiteren Abklärung Verfahren wie das f-MRT (funktionelles MRT) oder der WADA-Test eingesetzt.

Ein weiteres Ziel ist die Einschätzung der Risiken des geplanten operativen Eingriffs und die Beurteilung der Entwicklung nach der Operation sowie der rehabilitativen Maßnahmen. Die Untersuchungen werden 6, 12, und 24 Monate nach der Operation wiederholt. Langfristig soll durch diese Erkenntnisse eine Aussage über die Entwicklungsprognose nach einer OP möglich sein, was zukünftig eine verbesserte Beratung von Patienten und ihren Erziehungsberechtigten ermöglicht.

Ergänzende diagnostische Methoden

In vielen Fällen werden die Ergebnisse mit anderen Untersuchungen ergänzt.
Ergänzende diagnostische Methoden

F-MRT

Bei der funktionellen MRT werden verschiedene Hirnregionen mit spezifischen Funktionen lokalisiert (Sprachareale, motorische und sensorische Hirnregionen...). Hierbei macht man sich Veränderungen der Hirndurchblutung bei Aktivität zu Nutze.

PET

Bei der Positronen-Emissions-Tomographie, einer nuklearmedizinischen Methode, wird meist der Zuckerstoffwechsel des Gehirns untersucht (FDG-PET). Ein epileptogenes Areal kann dabei sowohl im Anfall, als auch zwischen den Anfällen Besonderheiten zeigen.

SPECT

Bei der SPECT (Single photon emission computed tomography) handelt es sich um eine nuklearmedizinische Untersuchung. Sie bildet die Durchblutung der Hirnregionen ab. In der Regel wird eine solche Untersuchung im Anfall durchgeführt. Hierbei steigt im Bereich des epileptogenen Gewebes die Durchblutung an.

 

MEG

Bei der Magnetoenzephalographie werden im abgeschirmten Raum die winzigen Magnetfelder gemessen, die durch die "Hirnströme" entstehen. Für diese Veränderungen erfolgt eine 3-dimensionale Lokalisation der entsprechenden elektrischen Quelle.

Invasive Diagnostik

Wenn mit den genannten Methoden keine ausreichend enge Eingrenzung der epileptogenen Zone gelingt, oder diese in der Nähe sehr wichtiger funktioneller Hirnareale liegt, ist es manchmal erforderlich, EEG-Elektroden direkt im Schädel (im oder auf dem Gehirn) zu plazieren und über mehrere Tage abzuleiten.

Tiefenelektroden: direkt in das Gehirn eingebrachte Elektroden zur Langzeitableitung

Subdurale Elektroden: auf das Gehirn gelegte Elektroden (Steifen- oder Gitterelektroden) zur Langzeitableitung

Elektrokortikographie: Ableitung auf dem Gehirn während der Operation.

Intraoperative Diagnostik

Während eines epilepsiechirurgischen Eingriffes erfolgt häufig eine EEG-Ableitung am offenen Gehirn, um direkt die epilepsietypischen Veränderungen sichtbar zu machen und auch den Erfolg einer Geweberesektion zu erfassen, bzw. die Operation im notwendigen Fall weiter auszudehnen. Auch die Erfassung wichtiger Hirnstrukturen kann teilweise intraoperativ erfolgen.

Elektrokortikographie: Ableitung auf dem Gehirn während der Operation.


Die Operation

Ziel eines epilepsiechirurgischen Eingriffs ist in der Regel die komplette Entfernung des epileptogenen Gewebes. Hierzu wurden verschiedene Standardoperationsverfahren entwickelt. Häufig ist jedoch eine individuelle Anpassung des operativen Vorgehens sinnvoll.


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