Interventionelle Phlebologie - Venenerkrankungen

Die symptomatische tiefe venöse Thrombose (TVT) ist eine akute Erkrankung, die jährlich bei 90 bis 130 auf 100.000 Einwohnern (0,1% der Allgemeinbevölkerung) auftritt. Die Inzidenz variiert in Abhängigkeit von der Definition, Alters- und Geschlechtsverteilung, ethnischer Zugehörigkeit und dem Vorhandensein variabler Risikofaktoren (S3 Leitlinie – Prophylaxe der venösen Thrombembolie). Die aktuelle Therapie umfasst die Blutverdünnung (Antikoagulation) und die Kompressionstherapie.

Mit Hilfe dieser Therapie lassen sich Komplikationen wie die Lungenembolie oder das Rezidiv einer Thrombose sehr effektiv verhindern. Allerdings ist die aktuelle Therapie ineffektiv in der Verhinderung des post-thrombotischen Syndroms (PTS). Das PTS fasst die Beschwerden zusammen, die durch die Schädigung der Venenwand und Venenklappen durch das Blutgerinnsel entstehen. Hierunter  fallen Schwäche und Schwere des betroffenen Beines, aber auch ein geschwollenes Bein und Hautveränderungen. Das PTS stellt ein großes Problem dar, da bei ca. 50% der Patienten mit TVT dies innerhalb von 2 Jahren auftritt. 6-7% hiervon weisen ein schweres PTS bis hin zu offenen Wunden, dem sog. Ulcus cruris, auf. Dies stellt ein großes Problem dar, da es die Mobilität deutlich einschränkt, eine ausgeprägte Morbidität aufweist, hohe Kosten verursacht und bis vor kurzem nicht adäquat therapiert werden konnte.

1. Akute Venenverschlüsse

Durch die Entwicklung innovativer, neuer Techniken sind wir heute in der Lage akute venöse thrombotische Verschlüsse wieder zu eröffnen und ggf. den Thrombus auch wieder aufzulösen.

Abb. 1: Invasive Darstellung der Beckenvene -
Normale Perfusion der Vene im Leistenbereich (schwarzer Pfeil). Reduzierter Fluss im unteren Teil der Beckenvene (grauer Pfeil) und nur noch minimaler Fluss im oberen Teil (weisser Pfeil). Ursache ist eine höchstgradige, subtotale Stenose im Bereich der Vena iliaca com, der Beckenvene.

Ziel dieser Eingriffe ist die akuten Beschwerden zu beheben und die Verhinderung eines Post-thrombotischen Syndroms. Der Eingriff kann innerhalb der ersten 3-4 Wochen nach Entstehung der ersten Symptome durchgeführt werden. Die Patienten werden steril in unseren ganz neuen und hochmodernen Herzkatheterlaboren abgedeckt und die Punktionsstelle lokal betäubt. Nach Einlage einer Schleuse in die Vene wird ein feiner Draht durch den Verschluss geführt, der nun als Leitschiene für die Eingriffe dient. Akute Thrombosen können zum einen abgesaugt werden über sog. Thrombektomie-Systeme. In Heidelberg stehen verschiedene Methoden zur Auswahl, um für den jeweiligen Patienten das optimale System anbieten zu können. Zum anderen werden die frischen Thromben lokal mit hilfe von Medikamenten aufgelöst. Hierzu wird ein feiner Katheter mit vielen Seitenlöschern in den Thrombus vorgeschoben und dann lokal das Medikament abgegeben. Dies hat den entscheidenden Vorteil, dass wir nur eine sehr geringe Menge dieses Medikamentes benötigen und somit Nebenwirkungen minimiert werden können. Nach Beseitigung der Thromben sind wir dann auch in der Lage in gleicher Sitzung die Ursache des akuten Verschlusses zu evaluieren und evtl. gleich zu beseitigen, damit eine erneute Thrombose nicht wieder auftreten kann.

2. Chronische Venenverschlüsse

In den letzten Jahren wurden allerdings neue interventionelle Techniken und Materialien entwickelt, um das zugrundeliegende Problem des PTS, die Stenose oder den Verschluss einer Vene, invasiv zu behandeln und zu beheben.

Abb. 2: Dilatation des subtotalen Verschlusses -
Nach der Darstellung erfolgte die vorsichtige Drahtpassage über den subtotalen Verschluss hinweg in die untere Hohlvene. Über den Draht wird ein spezieller Hochdruckballon für die Veneneingriffe bis in die filiforme Stenose vorgeschoben. Durch das Aufdehnen des Ballons wird der subtotale Verschluss beseitigt.

Die Eingriffe werden in der Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie seit Jahren erfolgreich durchgeführt. Das Universitätsklinikum Heidelberg ist aktuell das einzige Zentrum in Süddeutschland, das diese Eingriffe durchführen kann. Die Untersuchungen laufen in einem sterilen Bereich bei sehr überschaubaren Risiken und Nebenwirkungen ab. Die Patienten werden lokal betäubt, meist in der Kniekehlen Region. Dann wird die Vene punktiert und eine Schleuse eingelegt. Nach der invasiven Darstellung der Stenose / des Verschlusses passiert man diese Region mit speziellen feinen Drähten. Diese werden dann als Leitschiene verwendet und der Ballon in den zu behandelnden Bereich vorgeschoben. Nach der Aufdehnung folgt die Stentimplantation, um diesen Bereich langfristig offen zu halten. Die Eingriffsdauer hängt von dem Ausmaß der thrombotisch veränderten Gefäßbereiche ab. Ein invasiver Eingriff ist unabhängig vom Alter der Thrombose.


Durch diese Behandlung sind wir in der Lage das PTS und damit die Beschwerden der Patienten effektiv zu verbessern. Die Symptome bessern sich innerhalb von Tagen nach dem Eingriff und nach ca. 2-3 Tage kann der Patient meist wieder nach Hause entlassen werden.

3. Chronisch venöse Insuffizienz

Das Venensystem ist ein diskontinuierliches Volumentransportsystem durch ein fein abgestimmtes Ober- und Unterdruck Gleichgewicht. Das Venensystem dient der Speicher- und Transportfunktion und ist das Druckausgleichsgefäß. Das Venensystem ist zusammen mit dem rechtem Herzen, den Lungengefäßen und dem diastolischen linken Ventrikel Teil des Niederdrucksystems. Der mittlere Druck liegt bei 15mmHg. Ein Großteil des Blutvolumens befindet in den venösen Gefäßen.


Der Druck in den Venen ist das Ergebnis aus Füllungsvorgang und dem passiv elastischen Eigenschaften des venösen Gefäßabschnittes. Durch verschiedene Mechanismen wie die Extremitätenpumpe, auch Muskelpumpe genannt, oder den durch die Einatmung erzeugten Anstieg des perivaskularen Druckes wird das Blut über den rechten Vorhof in den Lungenkreislauf befördert.

 

Bei Patienten mit Krampfadern liegt meist eine genetisch bedingte vermehrte Volumendehnbarkeit vor. Dies führt zu einer zunehmenden Dehnung und Elongation der Venen, was zu einer Klappenundichtigkeit und damit zu einem Rückfluss des Blutes führt.

Abb. 3: Stentimplantation -
Nach der Dilatation des subtotalen Verschlusses erfolgt die Stentimplantation mit dem Ziel der langfristigen Offenheit des Gefäßes. Es werden nur speziell für die Venen hergestellten Stents verwendet, die in Heidelberg verfügbar sind. Nach der Implantation erfolgt noch eine Darstellung und dann ist der Eingriff bereits beendet.

Durch langes Stehen wird dies noch verstärkt und kann ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr kompensiert werden. Es entstehen die sog. Varikosis unter der Haut und wird als „Krampfadern“ sichtbar, die zu deutlichen Beschwerden bis hin zu offenen Stellen, sog. Ulcus cruris, führen kann. Mit Hilfe von ambulant durchgeführten minimal invasiven Eingriffen kann das Krampfaderleiden behoben werden. In unserem Hause setzen wir primär auf die Radiofrequenzablation, die sich seit langem bewährt hat und die besten Langzeitergebnisse aufweist. Weit mehr als 90% der Patienten nach 5 Jahren haben nach einem solchen Eingriff weiterhin kein Rezidiv Ihrer Krampfadern. Auf eine Operation kann somit ganz verzichtet werden.


Nach einer lokalen Betäubung wird die Vene mit einer feinen Nadel punktiert und eine Schleuse eingelegt. Nach dem Vorschieben des Katheters wird die Vene zirkulär betäubt. Mit Hilfe des Katheters wird die Vene von innen heraus verödet. Die Verödung dauert nur wenige Minute, der gesamte Eingriff ca. 10-15 Min.. Kurze Zeit später können die Patienten wieder nach Hause gehen.

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Kontakt

Interventionelle Phlebologie   



PD Dr. Christian Erbel

Medizinische
Universitätsklinik

Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie

Im Neuenheimer Feld 410

69120 Heidelberg


Tel.: +49 6221 56-8676 

Fax: +49 6221 56-5515


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