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Allgemein-, Viszeral- & Transplantationschirurgie

Zystische Pankreastumore

Das duktale Adenokarzinom (der Bauchspeicheldrüsenkrebs) ist der häufigste Tumor des Pankreas (ca. 80%). Im Vergleich hierzu stellen die zystischen Pankreastumore prozentual eine Minderheit dar. Wie bei allen Tumoren der Bauchspeicheldrüse gibt es keine spezifischen Symptome. Oft handelt es sich um einen Zufallsbefund. Oberbauchschmerzen, eine Bauchspeicheldrüsenentzündung, ein plötzlich auftretender Diabetes mellitus, Stuhlveränderungen (Fettstühle) oder eine Gelbfärbung der Augen bzw. der Haut (Ikterus) können aber symptomatisch für einen zystischen Pankreastumor sein.

 

Folgende zystische Tumor werden unterschieden:

a) seröse Zystadenome
b) muzinöse Zystadenome
c) Zystadenokarzinome
d) Intraduktale papilläre muzinöse Neopalsien (IPMNs)

 

a) Seröse Zystadenome können sowohl aus einer Zyste (oligozystsich) als auch aus mehreren kleinen Zysten (polyzystisch) bestehen. Der Ursprung und die Entstehung dieser Tumore ist bisher nicht geklärt. In den meisten Fällen handelt es sich um gutartige Tumore (97% der Fälle), so dass Patienten nach der chirurgischen Entfernung geheilt sind. Sollte es sich ausnahmsweise um einen bösartigen Tumor handeln, muss die Behandlung individuell besprochen werden.

 

b+c) Muzinöse Zystadenome haben entwicklungsgeschichtlich ihren Ursprung offenbar aus der Anlage der Keimdrüsen, insbesondere dem Eierstock (Ovar), denn bei der Gewebeuntersuchung finden sich Zellverbände wie im Ovar der Frau (ovarielles Stroma). Diese Tumore findet man fast ausschließlich bei Frauen und sie treten einzeln im Pankreasschwanz oder Pankreaskörper auf. Es handelt sich zumeist um einen gutartigen Tumor (ca. 75% der Fälle), der aber die Fähigkeit besitzt, bösartig zu werden. Wir sprechen dann vom Zystadenokarzinom. Daher ist es wichtig diese Tumore zu entfernen, wenn sie entdeckt werden, um der Entstehung eines bösartigen Tumors zuvorzukommen.

 

d) Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMNs) sind Schleim produzierende Tumore, die einzeln oder an mehreren Stellen in der Bauchspeicheldrüse auftreten können. Die Ursache für die Entstehung dieser Tumore ist noch immer unklar. Wir gehen derzeit davon aus, dass sich die Zellen der Bauchspeicheldrüsengänge über verschiedene Stufen langsam verändern, bis hin zu einem bösartigen Tumor, dem Bauchspeicheldrüsenkrebs. Man unterscheidet deshalb folgende Stufen:

- den IPMN-Adenom-Typ (gutartig)
- den IPMN-Borderline-Typ (Übergangsform)
- das IPMC (bösartiger Tumor).

Wenn sich IPMNs aus Zellen des Pankreashauptganges entwickeln spricht man vom Hauptgang-Typ und wenn sie aus Zellen der Pankreasseitengänge entstehen vom Seitengang-Typ. Da IPMNs an verschiedenen Stellen im Pankreas vorkommen können, gibt es auch IPMNs vom Misch-Typ. Diese Unterscheidung wurde vorgenommen, da IPMNs vom Seitengang-Typ eher gutartig und IPMNs vom Hauptgang-Typ oft bösartig sind.

 

Obwohl von manchen Kliniken bei serösen Zystadenomen und IPMNs vom Seitengang-Typ (<3 cm im Durchmesser) bei fehlenden Beschwerden ein Abwarten und Beobachten vorgeschlagen wird, empfehlen wir bei der Feststellung eines zystischen Bauchspeicheldrüsentumors (Ultraschall, CT, MRT) immer die chirurgische Entfernung. Denn zum einen sind gutartige Bauchspeicheldrüsentumore extrem selten, die Unterscheidung der verschiedenen zystischen Tumoren vor der Operation nicht zu 100% zuverlässig und oft entwickeln sich aus den evtl. noch gutartigen zystischen Tumoren letztlich bösartige Pankreastumore, die dann viel schwieriger oder gar nicht mehr heilend behandelt werden können. Deshalb sollte bei einem guten sonstigen Gesundheitszustand ein zystischer Pankreastumor immer operiert werden, um eine rechtzeitige Entfernung zu erreichen.

 

Diagnostik:

Wie bei allen Bauchspeicheldrüsentumoren stellt sich auch bei den zystischen Tumoren die Frage, wie man sie letztlich finden bzw. ausschließen kann. Dabei spielt die versteckte Lage des Pankreas immer eine entscheidende Rolle. Bestimmen kann man die Tumormarker  CA 19-9 und CEA, allerdings sind weder normale Werte ein sicheres Ausschlußkriterium noch sind über die Norm erhöhte Werte beweisend für einen Pankreastumor oder können zwischen gut- oder bösartig unterscheiden.

Zur Verfügung stehen bildgebende Verfahren wie die Sonografie, das Hydro-CT oder ein MRT. Hierbei zeigen sich zystischen Veränderungen im Bereich des Pankreas, die aufgrund ihrer Lokalisationen oder ihrem Bezug zum Pankreasgangsystem den verschiedenen zystischen Tumorarten zugeordnet werden können. Zur weiteren Diagnostik können auch endoskopische Verfahren eingesetzt werden, bei denen Galle- und Pankreasgang gezielt mit Kontrastmittel dargestellt werden können (ERCP) und zusätzlich eine Endosonografie der Bauchspeicheldrüse möglich ist. Außerdem können bei diesen endoskopischen Untersuchungen auch Gewebeproben oder Bürstenabstriche des Pankreasganges entnommen werden. Auch Spiegelungen des Pankreasganges unter Sicht sind inzwischen möglich, befinden sich aber an den meisten Zentren noch in der eher experimentellen Phase.

Leider ermöglicht keine der genannten Untersuchungen eine absolut sichere Diagnosestellung oder insbesondere den Ausschluss eines bösartigen zystischen Tumors. Die endoskopischen Verfahren sollten unbedingt durch auf diesem Gebiet sehr erfahrene Spezialisten, möglichst mit Anschluss an ein Pankreaszentrum durchgeführt werden, da Komplikationen wie z.B. eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung auftreten können.

Wie bereits bei den einzelnen zystischen Tumorarten erwähnt, können die bisher verfügbaren Untersuchungsverfahren nicht sicher zwischen gut- und bösartig unterscheiden, so dass wir zur operativen Entfernung zystischer Tumore im Pankreas raten.

 

Beispiele

Seröses Zystadenom im Pankreasschwanz

Seröses Zystadenom im Pankreasschwanz

 

 

Seröses mikrozystisches Zystadenokarzinom

Seröses mikrozystisches Zystadenokarzinom

 

 

IPMN vom Seitengang-Typ

IPMN vom Seitengang-Typ

 

 

IPMN vom Haupt- und Seitengang-Typ

IPMN vom Haupt- und Seitengang-Typ

 

 

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