Anmeldeformular für neue Patientinnen und Patienten: Universitätsklinikum Heidelberg

Bitte beachten Sie, dass Sie für einen ambulanten Termin eine ärztliche Überweisung für die Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie des Universitätsklinik Heidelberg benötigen.

Einweisende Praxis/Klinik *

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Ich bin bei Ihnen in Behandlung und wünsche einen Rückruf (bitte spezifizieren)

Ich bin Neupatient

Sonstiges (bitte angeben)

Bei spezifischeren Themen und Fragen kontaktieren Sie bitte die Sprechstunden telefonisch: 06221-56 6226 Gefäßambulanz und 06221-56 6249
Privatsprechstunde.

Ich habe folgende Terminpräferenzen

Meine Kontaktdaten

Vorname *

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Geburtsdatum

Telefon *

Anschrift

E-Mail () *

Sind Sie schon in unserer Sprechstunde gewesen, wenn ja in welcher? *

nein

Gefäßerkrankungen Sprechstunde

Septische/ Wund-Sprechstunde

Private Sprechstunde Prof. Böckler

Meine Versicherung

Ich habe (bereits) eine Überweisung:

Nein

Falls ja: Diagnose und Auftrag

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