Zuweiserbefragung: Universitätsklinikum Heidelberg

1. Angaben zur Praxis (optional)

Kontaktdaten

Name der Praxis

Vorname *

Name *

Adresse *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Fachrichtung:

Kardiologie

Orthopädie

Diabetologie

Allgemeinmedizin

Innere Medizin / Angiologie

Sonstige

Art der Praxis:

MVZ

Einzelpraxis

Gemeinschaftspraxis

2. Überweisungen

Welche Krankheitsbilder sehen und überweisen Sie regelmäßig? (Mehrfachnennungen möglich)

pAVK

Nierenstein

Dialyseshunt

Carotisstenose

Aortendissektion

Chronische Wunden

Akute Gefäßverschlüsse

DFS (Diabet. Fußsyndrom)

Arteria mesenterica superior

Sonstiges

5. Kommunikation Bevorzugter Kommunikationsweg: (Mehrfachnennungen möglich)

Fax

E-Mail

Telefon

Arztbrief (Post)

Wären Sie bereit, Ihre E-Mail-Adresse für unsere fachliche Kommunikation bereitzustellen?

Nein

Ja, medizinische Informationen

Ja, auch organisatorische Informationen

E-Mail (optional):

6. Fortbildungen

Sind Sie an Fortbildungen Interessiert?

nein

abhängig vom Themengebiet

Wenn ja, in welcher Regelmäßigkeit wünschen Sie sich eine Fortbildung?

Quartal

Monatlich

jährlich

Möchten Sie diese in Präsenz oder Online zur Verfügung gestellt bekommen?

Online

in Präsens (für offene Fragen)

7. Fachliche Interessen

Welche Themen interessieren Sie besonders? (Mehrfachnennungen möglich)

Leitlinien / Studien

Diab. Fußsyndrom (DFS)

Dialyse Zugangschirurgie

konservative Gefäßmedizin

Carotisstenose/ Schlaganfall

pAVK – moderne Therapiekonzepte

Endovaskuläre Aortentherapie (EVAR / TEVAR)

Nachsorge nach Gefäß- und Aorteninterventionen

8. Offene Anmerkungen

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