Arteriovenöse Malformation (AVM)

Definition der Erkrankung

Was ist eine Arterio-venöse Malformation (AVM) ?
 

Arteriovenöse Malformationen (AVM) sind in der Regel angeborene Gefäßmissbildungen, die sich im Laufe des Lebens verändern können. Charakteristischerweise fehlt das verästelte Geflecht feinster Blutgefäße (Kapillaren), sodass arterielles Blut vom Herzen direkt über einen Kern (Nidus) krankhafter Gefäße wieder in die Hirnvenen und zurück in den Körperkreislauf geleitet wird. Dies führt zu einem hohen Druck in den Venen, die sich oftmals stark erweitern und letztlich auch Platzen können. Wenn eine AVM blutet, kann sie „symptomatisch“ werden und neurologische Defizite hervorrufen. Die Angabe einer individuellen Blutungswahrscheinlichkeit ist schwierig und hängt von vielen Faktoren ab; insgesamt wird das Risiko traditionell zwischen 1-4% pro Jahr beziffert, neuere Daten grenzen die Blutungswahrscheinlichkeit bei asymptomatischen AVMs eher bei 1% pro Jahr ein. 

Symptome einer Arterio-venöse Malformationen (AVM):

Bei vielen Patienten wir deine AVM als Zufallsbefund oder im Rahmen der Abklärung von Krampfanfällen diagnostiziert. Kommt es allerdings zur Blutung, können die Symptome von Kopfschmerzen, neurologischen Defiziten (Sprachstörung, Lähmungen, etc.) oder zum Koma führen.  Je nach Lokalisation und Größe der Blutung kann aus einer AVM Blutung ein kritisches, lebensbedrohliches Krankheitsbild entstehen.

Diagnostik der arterio-venösen Malformation (AVM):

Zur Diagnostik der AVMs und späteren Indikationsstellung für eine mögliche Behandlung ist eine MRT/MR-Angiographie (Magnetresonanztomographie) sowie eine DSA (Digitale Subtraktionsangiographie) zwingend notwendig. Während die MRT die Lokalisation und Ausdehnung der AVM im Hirngewebe und benachbarte Strukturen, sowie Blutabbauprodukte einer möglichen stattgehabten Blutung darstellt, kann die DSA die einzelnen Gefäße, den Nidus, sowie Fluss- und Strömungsverhältnisse und ggf. assoziierte venösen Aneurysmen aufzeigen.

Die CT bzw. CT Angiographie spielt nur für die Notfalldiagnostik bei Patienten mit einer atypischen Blutung eine Rolle. Hier kann rasch ein Überblick über die Ausdehnung der Blutung und möglichen pathologischen Gefäßformationen geschaffen werden, insbesondere, wenn auf Grund der Größe der Blutung eine neurochirurgische OP geplant ist.

Behandlung der arterio-venösen Malformation (AVM):

Die Behandlung von Patienten mit AVMs ist komplex und erfolgt in vaskulären Zentren, wie der Universität Heidelberg. Grundsätzlich verfolgen wir an unserem neurovaskulären Zentrum einen interdisziplinären Behandlungsansatz zur Behandlung einer AVM.  In der regelmäßig stattfindenden AVM Konferenz, bestehend aus spezialisierten KollegInnen der Neurochirurgie, Neuroradiologie, Strahlentherapie und Neurologie, werden alle Patienten mit AVM interdisziplinär erörtert. Anhand von Anamnese und der zur Verfügung stehenden Bildgebung (MRT,MR-Angiographie, DSA) erfolgt zunächst eine umfassende Bewertung der Malformation. Basierend auf der spezifischen Konfiguration der Malformation wird anschließend festgelegt, ob eine Behandlung technisch möglich ist, wie die Behandlung idealerweise durchzuführen wäre, und insbesondere wie hoch das Risiko einer Behandlung gegenüber dem Spontanverlauf der Erkrankung ist. Grundsätzlich wird hier insbesondere abgewogen in welchem Verhältnis das Lebenszeit-Blutungsrisiko der Malformation im Vergleich zum Behandlungsrisiko liegt.

Im Anschluss erfolgt dann eine dezidierte Information der PatientInnen über die Ergebnisse der Konferenz Besprechung. Gemeinsam wird das weitere Vorgehen dann festgelegt.

In einer Reihe von Konstellationen ist eine Behandlung der AVM nicht unmittelbar notwendig, hier wird in der Regel dann eine Verlaufskontrolluntersuchung per MR-Angiografie empfohlen.

Wird die Notwendigkeit für eine Behandlung gesehen, stehen dafür verschiedene Techniken zur Verfügung:

• Mikrochirurgische Resektion

• Endovaskuläre Embolisation

• Strahlentherapie

Welches Verfahren das am besten geeignete ist, hängt maßgeblich von der Lage und Größe, wie auch von den Versorgungs- und Drainageverhältnissen der AVM ab, sowie ob assoziierte Aneurysmen vorliegen oder ob es bereits zu einer Blutung gekommen ist. In vielen Fällen findet zur Behandlung einer AVM ein kombiniertes Vorgehen statt, z.B. eine Teilembolisation der AVM zur Verminderung der Durchblutung gefolgt von einer mikrochirurgischen Resektion.

Intensivmedizinische Betreuung:

Patienten, bei denen eine Gefäßmissbildung zu einer Hirnblutung geführt hat, werden auf unserer Neurochirurgischen Intensivstation behandelt. Im Team mit erfahrenen und hochqualifizierten Intensiv-Pflegern haben wir jederzeit den ganzen Patienten im Blick. In unserer speziell ausgestatteten neurochirurgischen Intensivstation kann so unmittelbar auf Veränderungen oder Komplikationen reagiert werden. Bei Bedarf können wir ebenfalls schnell und unkompliziert auf die spezielle Expertise der Kollegen der angeschlossenen Fachkliniken zurückgreifen und arbeiten hier interdisziplinär.

Besonders bei Patienten mit Gefäßmissbildung greifen wir auf jahrzehntelange Expertise zurück und verwenden hochmoderne Techniken, um die Gefäßsituation und die Gehirnfunktion zu überwachen, wie z.B. die Messung des/der:

• Intrakraniellen Drucks (ICP)

• Zerebrale Durchblutung und Blutvolumens (CBF, CBV)

• Sauerstoffsättigung des Hirngewebes (ptiOs)

• Metabolismus des Hirngewebes (Mikrodialyse)

• Dopplersonographische Untersuchung zur Detektion von Vasospasmen

• CT Perfusion und Angiographien durch die Kollegen der Neuroradiologie

In der Neurochirurgischen Klinik Heidelberg führen wir pro Jahr mehr als hundert neurochirurgische Gefäßeingriffe durch, also etwa zwei pro Woche. Welche Behandlungsstrategie dabei die beste ist, hängt neben der allgemeinen körperlichen Verfassung unserer Patienten vor allem davon ab, welche Blutgefäße betroffen sind, und welche Risiken die Gefäßmissbildung birgt.

Mittels hochpräziser Diagnoseverfahren und sorgfältiger Risiko-Nutzen-Analyse machen sich unsere erfahrenen Neurochirurgen im wahrsten Sinne des Wortes ein genaues Bild von der Erkrankung.

Als spezialisierte Universitätsklinik verfügen wir zudem über eine überdurchschnittliche und hochmoderne medizintechnische Ausstattung. Mit fünf OP-Sälen und einer speziell ausgerüsteten Neuro-Intensivstation sind wir in der Lage, jeden Patienten im gesamten Therapieverlauf optimal zu versorgen und auf jede medizinische Situation adäquat zu reagieren.

Risiken einer AVM-Behandlung:

Die Risiken einer AVM Behandlung sind nicht unerheblich, dennoch hat sich in den letzten Jahren sowohl die Diagnostik, wie auch die Behandlung technisch deutlich verbessert, sodass das Behandlungsrisiko reduziert werden konnte. Insbesondere bei der Behandlung von zufällig diagnostizierten AVM, die bisher nicht geblutet haben, kommt es jedoch auf eine exakte Beurteilung der Malformation und eine interdisziplinäre Auswahl des bestmöglichen Behandlungsverfahrens an.

Das zeichnet uns in der AVM-Behandlung aus:

• Jahrzehntelange Erfahrung und höchste Expertise bei der interdisziplinären und intensivmedizinsichen Behandlung von Patienten mit Missbildungen der Blutgefäße des Gehirns und Rückenmarks

• Umfassende medizintechnische Ausstattung von der Diagnostik über OP-Verfahren bis hin zur intensivmedizinischen Versorgung: ICG-Angiografie, Intraoperative Mikro-Dopplersonografie, intraoperatives CT und MRT, OP-Navigation, Intraoperatives Neuromonitoring, intraoprative Bildbearbeitung (Buzz on wall), spezielle Ausstattung für Kernspinaufnahmen beatmeter Intensiv-Patienten

• Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den benachbarten Fachkliniken des Universitätsklinikums Heidelberg sowie weiteren Fachkliniken für Frührehabilitation