Fall: 63-jähriger Patient postoperativ mit thorakalen Schmerzen

Diagnose:

pulmonalarterielle Lungenembolie

Erläuterung der Diagnose:

Lungenembolien kommen meist nach größeren Operationen, nach Traumen, bei Neoplasmen oder anderen Gründen von Immobilisation (Bettlägerigkeit, Flugreisen) vor.

In > 90% kommt der Embolus aus dem Einzugsgebiet der V. cava inferior (Thrombose der tiefen Bein- oder Beckenvenen)

Der Embolus führt zur Obstruktion des Pulmonalarterienstammes oder seiner Äste mit Anstieg des Lungengefäßwiderstandes (Nachlast), Abfall des HZV, Hypotonie, Erhöhung des funktionellen Todraums und nachfolgender Hypoxämie.

Aufgrund der pathophysiologischen Veränderungen kann im Röntgen-Thorax im Vergleich mit Voraufnahmen eine Minderperfusion der betroffenen Seite (segmentale Oligämie > Westermark-Zeichen) mit einer Dilatation der betroffenen Segmentarterie proximal der Obstruktion (Kalibersprung) zu erkennen sein. Im Verlauf kann es zu der Trias einseitiger Zwerchfellhochstand, Dystelektase und Pleuraerguss kommen. Auch kann es im Verlauf zu einem Lungeninfarkt kommen (keilförmiges pleuranahes Infiltrat mit Spitze Richtung Hilus), das dem Versorgungsgebiet der embolisierten Lungenarterie entspricht.

Lungeninfarkte treten nur in 10% der Lungenembolien auf. Aufgrund der Ausgleichsversorgung zwischen Bronchial- und Pulmonalarterien führen größere Embolien nicht zu einem Lungeninfarkt, Embolien distal der Anastomosen zum Bronchialkreislauf können Lungeninfarkte verursachen.

Im CT stellt sich der Thrombus als eine Kontrastmittelaussparung dar. Wichtig ist die Beurteilung, ob der Pulmonalishauptstamm oder Segmentarterien verlegt sind.

Die Einteilung der Lungenembolie erfolgt anhand verschiedener Parameter wie Klink, Blutdruck, Gefäßverschluss und PO2 nach Grosser.

Literatur:

1.) Radiologie: Kauffmann, Moser, Sauer: Radiologie; 2. Auflage, Kapitel. 5.2 und 7.11.7 Lungenembolie - akutes Cor pulmonale

2.) Chirurgie: Schumpelick, Bleese, Mommsen: Chirurgie; 5. Auflage, Kapitel 3.8.6 und 15.1.2.

3.) Innere Medizin: Renz-Polster, Braun: Innere Medizin 2. Auflage, Kapitel 5.7.1 Lugenembolie

4.) Innere: Herold 2003: Kapitel X: Angiologie, S. 693 ff;