Terminvereinbarung: Universitätsklinikum Heidelberg

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Sprechstunden

Sind Sie schon in der Frauenklinik gewesen?

ja

nein

Meine Versicherung

privat

gesetzlich

Bitte teilen Sie uns Ihren Entbindungstermin wie im Mutterpass eingetragen mit. Falls Sie nicht schwanger sind bitte „Nicht Schwanger“ eintragen. *

Bitte teilen Sie uns Ihr aktuelles Gestationsalter nach dem Schema Woche+Tag mit (z.Bsp.: 32+5SSW, 40+0SSW). Falls Sie nicht schwanger sind bitte „Nicht Schwanger“ eintragen. *

Ich habe (bereits) eine Überweisung:

Ja

Nein

Falls ja: Diagnose und Auftrag

Vorherige Geburten inkl. Geburtsmodus

Haben Sie eine Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft?

Einling

Mehrling

Zwilling

Hatten Sie schon einmal einen Kaiserschnitt

Ja

Nein

Wie planen Sie in dieser Schwangerschaft zu entbinden?

Spontan

Kaiserschnitt

Haben Sie in dieser Schwangerschaft eine Bluthochdruckerkrankung? *

Ja

Nein

Haben Sie in dieser Schwangerschaft eine Zuckererkrankung? *

Ja

Nein

Haben Sie andere Komplikationen in dieser Schwangerschaft?

Gibt es Vorerkrankungen bei Ihnen (z.B. Diabetes, arterieller Hypertonus)?

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