Formulare

Beachten Sie bitte das Merkblatt Bildschirmarbeitsplatzbrille und bringen Sie bitte ggf. alle bereits vorhandenen aktuellen Brillen, Sehhilfen und Ihren Brillenpass zur Untersuchung mit.
Zur Vorbereitung der Untersuchung bitten wir Sie, die bereits ausgefüllte Bildschirmarbeitsplatz-Beschreibung zum Termin mitzubringen:
1. Oberer Teil: Tragen Sie hier bitte zur Vorbereitung der Untersuchung/Beratung die erforderlichen Angaben ein. Bitten Sie ggf. Mitarbeiter/-innen, die erforderlichen Messungen vorzunehmen. Anschließend sind diese Angaben vom Vorgesetzten zu bestätigen.
2. Unterer Teil: Die Refraktionsbestimmung durch einen Optiker erfolgt erst nach Ihrem Termin beim Betriebsarzt. Sollte es die betriebsärztliche Beratung/Untersuchung ergeben, könnte in Einzelfällen eine zusätzliche augenärztliche Untersuchung erforderlich sein. Die Kosten hierfür werden nicht durch den Arbeitgeber übernommen.
Terminvereinbarungen zur betriebsärztlichen Beratung und Untersuchung erfolgen über die Funktionsdiagnostik.

Weitere Informationen unter Bildschirmarbeitsplatz/Arbeitsplatzbrille

Vor der Einstellung am Universitätsklinikum Heidelberg muss über die folgenden Formulare der erforderliche Impfschutz / Immunstatus nachgewiesen werden. Möglicherweise fehlende Nachweise müssen i. d. R. als Einstellungsvoraussetzung bis zur Einstellung / Tätigkeitsaufnahme vorliegen.
Fehlende oder nicht vollständig erfolgte Impfungen sind entsprechend der STIKO-Empfehlungen und auch, sofern es sich um beruflich indizierte Impfungen (gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen) handelt, auf Kosten der GKV durchzuführen bzw. zu ergänzen. (vgl.: Schutzimpfungs-Richtlinie des B-GA (geändert 05.03.2020/gültig ab 15.05.2020)).

Formulare zu den Bestimmungen der Einstellungsvorausetzungen für:

alle Mitarbeiter, PJ-Studenten, Schüler, Azubis, Leiharbeiter
Kurzzeitmitarbeiter: (< 6 Monate), Gastärzte, Famulanten, Praktikanten (ist vom Hausarzt auszufüllen)
Studierende der Human- oder Zahnmedizin
FSJ/BFD, Honorar-/ Gastärzte/ -innen (zur Vorlage beim Betriebsärztlichen Dienst)
Conditions Of Submission for foreign health care workers
Personaldaten

Bringen Sie bitte

- Ihren Impfpass
- den Mitarbeiterausweis sowie
- den bereits vorausgefüllten Impf-Fragebogen Deutsch / Screening Questionnaire for Immunization English

am Tag der Impfung mit.

Sie leisten damit einen Beitrag, vermeidbare Kontakte und Wartezeiten am Tag der Impfung zu verringern. Offene Fragen können am Termin mit der/dem Impfärztin/-arzt besprochen werden.

Weitere Informationen unter Impfungen

Mitarbeiterinnen des Universitätsklinikums Heidelberg und angeschlossener Institute und Einrichtungen sowie KSG und KTG:

Es ist dieses Formular zur Meldung der Beschäftigung einer werdenden Mutter zu verwenden. Das Formular ist von der Schwangeren gemeinsam mit dem/der Vorgesetzten auszufüllen und an die Personalverwaltung des Universitätsklinikums Heidelberg weiterzuleiten. Maßnahmen, die Sie ergriffen haben, können Sie auf Seite 3 im Freitext-Feld unter „VI. Angaben zu den jetzigen Tätigkeiten der Arbeitnehmerin nach dem Ergebnis der Beurteilung der Arbeitsbedingungen" dokumentieren.

Weitere Informationen unter Mutterschutz am Universitätsklinikum Heidelberg

Mitarbeiterinnen der Universität Heidelberg und deren Institute:

Es ist dieses Formular zur Meldung der Beschäftigung einer werdenden Mutter zu verwenden. Das Formular ist von der Schwangeren gemeinsam mit dem/der Vorgesetzten auszufüllen und an die Personalverwaltung der Universität weiterzuleiten.

Weitere Informationen unter Mutterschutz an der Universität Heidelberg

Im Fall einer Nadelstichverletzung sollten die Schritte entsprechend dem Merkblatt „Nadelstich/Schnittverletzung“ eingehalten werden. Es wird empfohlen, den Fragebogen wegen der erforderlichen Informationen zum ‚Spender‘ bereits am Arbeitsplatz auszufüllen.

Weitere Informationen unter Nadelstichverletzungen

Vor jeder Untersuchung entsprechend der Strahlenschutzverordnung ist das Antragsformular (Intranet UKHD) vom Strahlenschutzbeauftragten Ihrer Einrichtung/Abteilung unter Angabe der SSR-Nummer und Dosisangaben vollständig auszufüllen. Der ausgefüllte Antrag ist zur Untersuchung mitzubringen.

Telefonische Anmeldung: 06221 56-8966

Bei allen Fragen zum Strahlenschutz am UKHD wenden Sie sich bitte an den Strahlenschutzbeauftragen (Intranet UKHD).

Weitere Informationen unter Strahlenschutz

1. Angaben zur Indexperson (= TB-Erkrankter)

TB-Indexfall-Fragebogen

2. Angaben zu Kontaktpersonen

Die Auswahl der relevanten Kontaktpersonen sollte entsprechend folgender Kriterien erfolgen: Auswahl relevanter Kontaktpersonen

Bitte folgendes Formular/folgende Tabelle verwenden: Vorlage Kontaktpersonen

Das ausgefüllte Dokument „TB-Indexfall-Fragebogen“ und die Tabelle „Vorlage Kontaktpersonen“ senden Sie bitte an folgende E-Mail. Im Betreff bitte „TB-Fall-Infos“ angeben. Sollte eine Umgebungsuntersuchung erforderlich sein, werden die Mitarbeiter durch den Betriebsärztlichen Dienst benachrichtigt.

Bitte beachten:
Eine Laboruntersuchung relevanter Kontaktpersonen kann erst 8 Wochen NACH deren letzten Kontakt zur Indexperson erfolgen.

Weitere Informationen unter Tuberkulose

Universitätsklinikum Heidelberg:

Verwaltungsanfrage zur "Feststellung der Eignung im bestehenden Beschäftigungsverhältnis" (Die Feldfunktion zum Ausfüllen besteht nur bei Ansicht der Datei im Acrobat Reader.)

Externe Firmen:

Formular "Feststellung der Eignung im bestehenden Beschäftigungsverhältnis"