Besondere Anforderungen

Mykobakterien

Tuberkulose/Mykobakterien - kulturelle Diagnostik

Indikation:

Mykobakterien benötigen besondere und aufwendige Kulturbedingungen, daher erfolgt eine Diagnostik nur auf spezielle Anforderung. Alle Materialien mit entsprechender Anforderung werden auf M. tuberculosis und nicht-tuberkulöse MOTT untersucht. In der Regel müssen zum Ausschluß einer Mykobakteriose immer mehrere unabhängige Proben (z.B. 3 Sputen) untersucht werden. Nach Rücksprache werden nicht tuberkulöse Mykobakterien bis zur Spezies-Identifizierung untersucht.

Materialentnahme und Versand:

Alle Materialien außer Blut in spez. 30 ml Röhrchen oder Urinbechern einsenden. Lagerung bei 4°C, Transport innerhalb der Univ.-Klinik Heidelberg bei Raumtemperatur.

Bei Anforderung einer Tuberkulose/Mykobakterien Diagnostik sind immer enthalten:

• Mikroskopisches Präparat: Wird das Ergebnis bei V.a. eine offene Tuberkulose am selben Tag benötigt, muß eine Ziehl-Neelsen-Färbung angefordert werden. Im Regelfall erfolgt Färbung erst am nächsten Vormittag nach einem Anreicherungsschritt (Vorbehandlung).
• Kultureller Nachweis: Kulturen werden 8 Wochen inkubiert. Positive Ergebnisse sind nach ca. 2-3 Wochen zu erwarten, in Ausnahmefällen auch früher oder deutlich später.
• Identifizierung und Resistenzbestimmung: Kulturmaterial wird mit Hilfe der PCR in M. tuberculosis-Komplex bzw. MOTT differenziert. Mtb-Komplex wird biochemisch weiter differenziert, MOTT nur auf Anforderung bzw. nach Rücksprache bis zur Species-Ebene.Die Resistenzbestimmung erfolgt für Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin von allen erstmalig nachgewiesenen M.tuberculosis Isolaten. Bei nicht-tuberkulösen Mykobakterien nur auf besondere Anforderung: Clarithromycin, Rifabutin, Rifampicin, Ethambutol und Amikacin.
• Anmerkung: Wenn mit den im Hause durchgeführten Verfahren eine definitive Identifizierung und Resistenzbestimmung nicht möglich ist, erfolgt diese Untersuchung im Nationalen Referenzzentrum für Mykobakterien in Borstel (Leiter: Frau PD Dr. Rüsch-Gerdes).

Sonderfall:

Herparinblut auf Mykobakterien

Nur sinnvoll bei V.a. eine disseminierte Mykobakteriose, besonders auch durch nicht-tuberkulöse Mykobakterien bei HIV Infektionen, siehe auch Blutkultur.

Direkt-PCR zum Nachweis von Mykobakterien

Der Direktnachweis von Mykobakterien mit PCR muß gesondert angefordert werden.

Zielstruktur ist das Insertionselemetn IS6110 (M. tuberculosis-komplex spezifisch), der Nachweis erfolgt nach einer PCR über Hybridisierung mit spezifischen Sonden.

Indikation:

Das Verfahren ist nicht zur ungerichteten Ausschlußdiagnostik geeignet. Die Auswahl der Materialien für die PCR erfolgt im Labor aufgrund der klinischen Angaben auf dem Einsendebogen. Die PCR wird immer aus Biopsien und Punktaten durchgeführt. Bei allen anderen Materialien nur nach Rücksprache mit dem Einsender.

Materialentnahme und Versand:

Keine zusätzliche Einsendung nötig, verwendet wird ein Teil des zur Kultur auf Mykobakterien eingesandten Materials.

Erreger atypischer Pneumonien

Legionellen

Indikation

V.a. pulmonale oder die seltene systemische Infektion durch L. pneumophila oder non-pneumophila.

Materialentnahme und Versand:

Folgende Untersuchungsverfahren werden angeboten, wobei die Untersuchungsanforderung "Legionellen" die beiden erstgenannten Methoden umfasst:

• Direkte Anzüchtung (aus Materialien des tiefen Atemtrakt, z.B. Broncho-alveoläre Lavage; nicht aus Sputum)
• Erreger-Detektion durch direkte Immunfluoreszenz
• Bestimmung des Legionella-Antigens im Morgen-Urin, gesonderte Anforderung
• Legionella-Antikörper-Bestimmung (IFT) im Serum

Für direkte Immunfluoreszenz und Kultur kommen v.a. bronchoskopisch gewonnene Materialien in Frage.

Kultureller Nachweis

Der kulturelle Nachweis von Legionellen ist wegen der hohen Ansprüche des Erregers an das Medium und die Wachstumsbedingungen problematisch. Vor allem längere Transportzeiten und vorbestehende antimikrobielle Therapie verhindern oft ein Anzüchten der Bakterien. Bei positivem Nachweis kann die Diagnose einer Legionellose relativ sicher gestellt werden.

Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Die DIF weist mittels spezifisch bindender fluoreszierender Antikörper Legionellen in Material aus dem oberen Respirationstrakt nach. Optimales Untersuchungsmaterial sind Broncho-alveoläre Lavagen. Es sind allerdings Kreuzreaktionen mit anderen Bakterienspezies (insbesondere Pseudomonas spp.) beschrieben worden.

Dauer der Bearbeitung:

Kultur:

5 - 7 Tage

DIF aus BAL, Ag im Urin:

bis 13 Uhr am gleichen Tag, ansonsten innerhalb von 24 h

AK aus Serum:

bei Bedarf, mindestens einmal wöchentlich

Es wird darauf hingewiesen, dass der Legionellen Antigennachweis aus Urin sowie der Antigennachweis mittels direktem Immunfluoreszenztest (IFT) aus BAL nicht mehr als Notfalldiagnostik angeboten wird (s. Rundbrief Notfall-Diagnostik).

Mycoplasma pneumoniae

Indikation

V.a. Pneumonie, vor allem bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen.

Materialentnahme und Versand:

Es stehen zur Verfügung:

• Serologie (s. Mykoplasma pneumoniae-Serologie)
• PCR Nachweis

Chlamydia pneumoniae, trachomatis und psittacii

Indikation:

V.a. Pneumonie, vor allem auch bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen.

V.a. C.psittacii-Pneumonie bei Risikopatienten (Vogelhaltung)

C.trachomatis bei Neugeborenen-Pneumonie

Materialentnahme und Versand:

Es stehen zur Verfügung:

• Direkte Immunfluoreszenz aus BAL (DIF), genusspezifisch
• PCR Nachweis s. molekularbiologische Nachweise

Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrages:

DIF: am Tag nach Materialeingang

Hinweise zur Bewertung:

Die direkte Immunfluoreszenz hat nur eine sehr geringe Sensitivität.

Der Nachweis von C.pneumoniae ist schwierig. Kulturelle Verfahrensind auch in Spezialzentren selten erfolgreich und werden bei uns nichtangeboten.

Pneumocystis carinii

Indikation

V.a. Pneumonie, bevorzugt mit interstitiellem Erscheinungsbildbeischwer immunsupprimierten Patienten (v.a. HIV-Infektion, seltenerbeiOrgantransplantierten und nach längerer, hochdosierterSteroid-Therapie)

Materialentnahme und Versand:

Optimales Untersuchungsmaterial: Bronchoalveoläre Lavage.InduziertesSputum (Provokation der Expektoration nach InhalationwarmerKochsalzlösung) ist deutlich weniger sensitiv und schlechterzubeurteilen.

Zum Nachweis werden eingesetzt:

• PCR-Nachweis
• Antigen-Immunfluoreszenz

Dauer der Bearbeitung:

24 h

Hinweise zur Bewertung:

Jeder Nachweis von Pneumocystis gilt bisher als signifikant.Auchnach Beginn einer suffizienten Therapie ist der ErregerinFolgematerialien lange, wenn auch mit abnehmender Dichte nachweisbar.

Chlamydia trachomatis

Indikation:

V.a. urogenitale Infektion oder Konjunktivitis durch Chlamydia trachomatis

Materialentnahme und Versand:

Zum Nachweis steht der molekularbiologischer Nachweis mittels PCR zur Verfügung:

• Urogenitale Infektionen: Abstrichentnahme von Urethra oder Cervix unter Verwendung des Entnahmekits. Dabei ist eine ausreichende Menge der epithelialen Zellen zu gewinnen (intrazellulärer Erreger), Sekret ist ein unzureichendes Material.
• Bindehautabstriche: s. Augenmaterialien
• Besonderer Entnahmekit s. Chlamydien-PCR

Dauer der Barbeitung

Durchführung zweimal wöchentlich

Hinweise zur Bewertung:

Ein positiver Nachweis gilt als signifikant.

Screening auf multiresistente Keime

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)

siehe Krankenhaushygiene: Screening auf Kolonisation mit MRSA

3. Generations-Cephalosporinresistente Enterobacteriaceae (3° CRE)

Indikation:

• vor geplanter Organtransplantation
• Patienten mit bekannter Infektion mit o.g. Erreger

Materialentnahme und Versand:

Rektalabstrich.

Hinweise zur Bewertung:

Die Resistenzbestimmung erfolgt als MHK-Bestimmung.

Die Befunde können für die Planung der perioperativen Antibiotika-Prophylaxe zugrundegelegt werden und ggf. bei einer postoperativ erforderlichen Antibiotika-Therapie berücksichtigt werden.

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

Indikation:

• bekannte Besiedlung z.B. bei Übernahme aus anderen Krankenhäusern
• Kontaktpatienten zu einem VRE-Indexfall
• Suche nach VRE-Trägern

Materialentnahme und Versand:

Rektalabstrich.

Hinweise zur Bewertung:

Bei Nachweis von VRE sind Hygienemaßnahmen erforderlich. Siehe Merkblatt 3 / 2001: Hygienemaßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung von Vancomycin-resistenten Enterokken (VRE) (Link zu entsprechendem Merkblatt).

Pilze allgemein

Indikation

• Klinischer Verdacht, z.B. persistierende systemische Infektionszeichen trotz mehrtägiger Breitspektrumantibiose oder auffälliges Röntgenbild bei Vorliegen von Risikofaktoren, wie Agranulozytose/Granulozytopenie, Diabetes, AIDS
• Wundinfektionen nach Tropenaufenthalt, V.a. subkutane oder tiefe Mykosen

Materialentnahme und Versand

Bitte immer auf die gewünschte Untersuchung "Pilze" hinweisen, da Spezialmedien mit verlängerter Inkubationszeit eingesetzt werden müssen, um mit ausreichender diagnostischer Sicherheit Pilzerkrankungen zu erfassen! Gleichzeitig, wo immer möglich, ein Direktpräparat anfordern (Ausnahme: Harnwegsinfektion). In der MIQ wird weiter eingeschränkt, z. B. auf das Direktpräparat kann verzichtet werden bei Hautabstrich, Material aus der Mundhöhle, Ohr und Vaginalabstrich. Pilze vermögen auch bei Raumtemperatur rasch organische Materie zu zersetzen, daher sollte für Direktpräparate ein rascher Transport in das Labor angestrebt werden; am günstigsten ist die Einsendung von Ausstrichen, die bereits auf Station angefertigt wurden. Pilze besiedeln häufig als Anflugflora nekrotisches Material; Materialien aus Bereichen, die mit der Außenwelt in Kontakt stehen, sollten also immer erst nach vorheriger Reinigung und dann im Gesunden entnommen werden (= Randbereich einer Entzündung). Pilze sind generell sehr umweltresistent; es besteht also keine Notwendigkeit besondere Transportmedien einzusetzen. Im Zweifelsfall immer Rücksprache mit dem mikrobiologischen Labor halten.

Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags

Pilze wachsen generell sehr viel langsamer als Bakterien. Bei Sprosspilzen (Hefen) ist eine Anzüchtung normalerweise innerhalb von 48 h möglich (Identifizierung erst nach 3 - 7 Tagen!), Schimmelpilze (insbesondere Dermatophyten und Erreger der Systemmykosen) benötigen erheblich länger (bis zu 4 Wochen).

Hinweise zur Bewertung

Detaillierte Hinweise zur Bewertung s. die nachfolgenden Abschnitte:

Hefen, Candida; Schimmelpilze, Aspergillus; Dermatophyten

Für einzelne Pilzgenera werden Antigen- bzw. Antikörper-Nachweisverfahren zur Diagnose/Verlaufskontrolle angeboten (Candida, Kryptokokken, Aspergillus, Histoplasma, s. Pilz-Serologie).

Hefen, Candida

Gezielte Indikationen umfassen:

• Klinischer Verdacht auf Soor bzw. sonstige Candida-Mykosen.
• Antibiotika-refraktäre Harnwegsinfektionen
• V.a. Kryptokokkose, z.B. bei AIDS (Liquor, Respirationstrakt)
• Systemmykosen (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis,Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces dermatitidis, Penicilliummarneffii)

"Hefen im Darm" ohne Vorliegen einer Granulozytopenie sindals Ursache mehr oder weniger unspezifischer Krankheitssyndrome zurZeit nicht hinreichend dokumentiert!!!

Materialentnahme und Versand:

Soor: Mikroskopisch von Schleimhautabstrichen aus Vagina, Rachen, Ösophagus etc aus nativem Material.

Zur kulturellen Anzüchtung von Hefen können übliche Transportmedienverwendet werden. Sputum ist ungeeignetes Material zurmikrobiologischen Diagnose eines Soors!

Der V.a. auf Kryptokokkose ist anzugeben, da Spezialmedien eingesetzt werden können und ein Cryptokokken-Antigenschnelltest zur Verfügung steht!

Bei V.a. Systemmykosen durch dimorphe Pilze, z.B. Histoplasmose; bitte unbedingt Rücksprache halten!

Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags

Anzüchtung innerhalb von 48h, 1-2 weitere Werktage zur Identifizierung.

Ausnahme: Systemmykosen durch dimorphe Pilze, deren kulturelle Anzüchtung bis zu vier Wochen dauert.

Hinweise zur Bewertung

Candida spp. werden häufig in Rachenabstrichen und Stuhlgefunden, so dass der Nachweis in diesen Materialien (insbesondere beigeringem relativen Anteil) per se keine pathologische Bedeutung hat,sofern der Patient nicht granulozytopen ist. Hohe relative/absoluteKeimzahlen treten oft nach Antibiotikatherapie auf und sind meist alsFehlbesiedlung ohne therapeutische Konsequenz zu werten.

Als zusätzliche Verfahren in der Diagnostik und Therapieüberwachungvon Candida-Infektionen stehen Antigen- und Antikörper-Nachweise zurVerfügung (s. Candida-Serologie).

Der Nachweis von Cryptococcus neoformans oder Erregern von Systemmykosen ist stets als pathologisch zu werten.

Saccharomyces cerevisiae ist die taxonomische Bezeichnung für dieBier-/Wein-/Brothefe; ihr Nachweis im Mund und Gastrointestinal-Traktist als Normalbefund zu betrachten.

Schimmelpilze, Aspergillus spp.

Indikation

• Klinischer Verdacht, z.B. persistierende systemische Infektionszeichen trotz mehrtägiger Breitspektrumantibiotikatherapie oder auffälliges Röntgenbild bei Vorliegen von Risikofaktoren, wie Agranulozytose/Granulozytopenie, Diabetes
• V.a. bronchopulomonale Aspergillose
• Wundinfektionen nach Tropenaufenthalt, V.a. subkutane oder tiefe Mykosen

Materialentnahme und Versand

Zur kulturellen Anzüchtung sind die üblichen Transportmedien ausreichend. Für ein Direktpräparat (Aspergillom, Abszess, etc.) sollte natives Material schnellstmöglich, da sonst evtl. vorhandene Sporen auskeimen, eingesandt werden.

Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags

Aspergillus spp. und Mucor spp. wachsen innerhalb von ca. 12 Tagen.

Für seltene Schimmelpilzerreger sind u.U. längere Inkubationszeiten erforderlich.

Hinweise zur Bewertung

Eine Differenzierung bis auf Speziesebene ist nur für einige Spezies sinnvoll (v.a. einige Aspergillusarten: A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, A. niger, sowie gezielt einzelne ausgewählte humanpathogene Arten, etwa Sporothrix schencki, Penicillium marneffei, etc.). Zygomyceten (Mucor spp.) werden routinemäßig maximal nur bis auf Genusebene differenziert.

Die Bewertung des allergenen Potentials von Schimmelpilzen ist nur aufgrund der Artdiagnose nicht möglich: auch Pilze mit niedrigem pathogenen Potential können stark allergen wirken.

Pilzsporen sind regelmäßig in der Umgebungsluft nachzuweisen. Zur sicheren Abgrenzung einer Kontamination von einer Infektion ist die Entnahme von relevantem Material unter möglichst sterilen Kautelen entscheidend: Die Keimzahlen können auch bei Vorliegen einer Infektion gering sein. Zygomyzeten lassen sich häufig nicht anzüchten, ein negatives kulturelles Ergebnis schließt eine Pilzinfektion generell nicht aus.

Daher sollte immer auch Material für ein Direktpräparat eingesendet werden. Sputum, Nasenabstriche und Stuhl/Rektalabstrich haben nur eine geringe diagnostische Relevanz.

Für Aspergillus spp. wird ein Antikörpernachweis angeboten, der bei chronischen Aspergillosen eine Verlaufskontrolle ermöglicht.

Dermatophyten

Pilze der Gattungen Trichophyton, Epidermophyton und Microsporum, die nicht bei 37°C wachsen können (i.d.R. keine systemischen Infektionen!), aber keratinophil sind und daher Infektionen von Haut, Haaren und Nägeln hervorrufen können.

Indikation

Infektionen von Haut, Haaren und/oder Nägeln

Materialentnahme und Versand

Die Diagnose wird durch den Nachweis von Hyphen im Direktpräparat gestellt. Eine kulturelle Anzüchtung ist nur bei epidemiologischer Relevanz erforderlich (einige Hautpilze sind Verursacher anerkannter Berufskrankheiten; einige sind hochansteckend).

Materialien immer im Randbereich einer Entzündung entnehmen (Regel: "... da, wo es weh tut!"). Wundbereiche vorher gründlich säubern! Haare: 3-5 Haare expilieren (es interessiert nur der Haarbalg!), Hand- und Fußnägel: mit scharfer Klinge mehrere kleine (!) "Schnipsel" abschaben; Haut: wenn möglich nicht nur einen Abstrich einschicken, sondern Material mit einem Skalpell abschaben. Einsendung in trockenem sterilen Transportgefäß; bitte keine Transportmedien verwenden (interferieren mit der Herstellung eines Direktpräparats)!

Für die kulturelle Identifizierung sind klinische Angaben zum Befall (Wood-Licht; Haar- und/oder Nagelbefall; ekto-/endotricher Befall etc.) sehr hilfreich!

Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags

Direktpräparat: 2 h - 1 Tag

Kultur: 3 - 4 Wochen zur Anzüchtung; zur Speziesdiagnose weitere 3-4 Wochen.

Hinweise zur Bewertung

Der Nachweis von Dermatophyten in menschlichem Material ist generell als pathologisch zu werten. Bei Befall mehrerer Mitglieder einer Gemeinschaft (Familie, Kaserne, Kindergarten etc.) ist immer die kulturelle Identifizierung anzustreben. Je nach Erreger werden weitere hygienische Maßnahmen erforderlich (etwa Identifizierung und Sanierung infizierter Haustiere). Man beachte: Haut-/Haar-/Nagelmykosen können auch durch Pilze anderer Gattungen hervorgerufen werden (Hefen, Aspergillus spp., Paecilomyces spp., Malassezia furfur etc.)!