Post-Covid-Ambulanz

Kontaktformular Patient/Patientin

Anrede / Title *

Herr Frau Dr. Prof.

Vorname / First name *

Name / Last name *

Straße / Address *

Ort / City *

PLZ / Zip Code *

E-Mail *

Telefon / Phone *

Geburtsdatum

COVID-19-Erkrankung, nach der die Symptome begannen - Datum *

COVID-19-Erkrankung, nach der die Symptome begannen - Art des Nachweises *

PCR Antigenschnelltest ärztlich selbsttest Nukleokapsid-Antikörper nicht vorhanden

Anliegen *

Speicherung der Daten erwünscht, um über Studien der Post-COVID-Ambulanz informiert zu werden *

ja nein

Speicherung der Daten auf der Warteliste erwünscht, falls eine Terminvergabe aktuell nicht möglich ist (Kapazität abhängig von Ressourcen; es resultiert kein Anspruch auf einen Termin) *

ja nein

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. *