Post-COVID-Ambulanz

Kontaktformular für Arzt/Ärztin

Anrede / Title Arzt/Ärztin *

Herr Frau Dr. Prof.

Vorname / First name Arzt/Ärztin *

Name / Last name Arzt/Ärztin *

PLZ / Zip Code Arzt/Ärztin *

E-Mail Arzt/Ärztin *

Telefon / Phone Arzt/Ärztin *

Geburtsdatum des Patienten/ der Patientin

COVID-19-ERKRANKUNG, NACH DER DIE SYMPTOME DES PATIENTEN/DER PATIENTIN BEGANNEN - DATUM *

COVID-19-ERKRANKUNG, NACH DER DIE SYMPTOME DES PATIENTEN/DER PATIENTIN begannen - Art des Nachweises *

PCR Antigenschnelltest ärztlich Selbsttest Nukleokapsid-Antikörper nicht vorhanden

Anliegen *

Speicherung der Daten erwünscht, um über Studien der Post-COVID-Ambulanz informiert zu werden *

ja nein

Speicherung der Daten des Patient/der Patientin auf der Warteliste erwünscht, falls eine Terminvergabe aktuell nicht möglich ist (Kapazität abhängig von Ressourcen; es resultiert kein Anspruch auf einen Termin) *

ja nein

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. *