Universitätsklinikum Heidelberg: Sektion Ophthalmologische Rehabilitation und seltene Augenerkrankungen

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(Verdachts-)Diagnose *

Fragestellung

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Anpassung vergrößernder Sehhilfen

Abklärung unklarer Sehstörung / Elektrophysiologie

erbliche Netzhaut-/ Optikuserkrankung

Einleitung Frühförderung / Frühbetreuung

Sonstiges *

Befunde

Sehschärfe RA *

Sehschärfe LA *

Refraktion RA *

Refraktion LA *

sonstige Befunde

für die Planung der erforderlichen Untersuchungen wären Vorbefunde, gegebenenfalls auch Gesichtsfeldbefunde sehr hilfreich

Ihre Einschätzung der Dringlichkeit:

regulär

akut, weil

Kontaktdaten niedergelassener Augenarzt

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Gerne können Sie uns die Anmeldung auch per Faxformular über die Nummer: 06221-56-22524 zukommen lassen

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