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Onkologie, Hämatologie, Immunologie und Pneumologie

1. Informationen für Eltern und Betroffene

 

Einführung:

In Deutschland leben derzeit (2018) geschätzt etwa 3000 Kinder und Erwachsene mit Sichelzellkrankheit. Es sind Migranten aus Zentral – und West-Afrika, den Ländern des östlichen Mittelmeerraumes (Türkei, Libanon, Palästina, Syrien, Süd-Italien, Griechenland, Nord-Afrika), dem Mittleren Osten (Iran, Irak), Asien (Indien, Afghanistan) und Amerika. Da in Deutschland im Gegensatz zu anderen Einwanderungsländern wie beispielsweise Großbritannien kein flächendeckendes Neugeborenenscreening für die Sichelzellkrankheit angeboten wird, liegen keine genauen Daten zur Prävalenz vor.


Was ist die Sichelzellkrankheit?

Die Sichelzellkrankheit ist eine erbliche Erkrankung des Blutes, die die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) betrifft. Der rote Blutfarbstoff (Hämoglobin) ist krankhaft verändert, die Blutkörperchen von Menschen mit Sichelzellkrankheit enthalten vorrangig Hämoglobin S, eine Variante des normalen Blutfarbstoffes.

 

Wie unterscheidet sich das Hämoglobin S von den normalen Hämoglobintypen?

Das HbS ensteht aufgrund einer Punktmutation im ß-Globinkomplex des Chromosom 11.
Diese Mutation führt in der 6. Aminosäurenposition der ß-Kette zum Austausch der Aminosäure Glutamat (HbA) gegen Valin (HbS).
Dieser veränderte rote Blutfarbstoff, das HbS,  macht aus den runden, glatten, weichen und gut im Blutstrom beweglichen roten Blutkörperchen spitze, harte, lange Zellen, die wie Sicheln aussehen und die deshalb den Namen Sichelzellen bekommen haben.    

 


Abbild. Blutausstrich mit Sichelzellen

 

Wie äußert sich die Sichelzellkrankheit?

Sichelzellen zerfallen schneller als gesunde rote Blutkörperchen, dies führt zur Blutarmut (Anämie).
Die Sichelzellen sind nicht so rund und beweglich wie normale Blutkörperchen und können daher in Gefäßen vieler Organe hängen bleiben und die Gefäße verstopfen.
In die Gefäße, die durch Sichelzellen verstopft werden, kommt kein Sauerstoff mehr. Der Sauerstoffmangel führt zur Gewebszerstörung und es werden Stoffe freigesetzt, die Schmerzen auslösen.
Besonders häufig verstopfen Sichelzellen die Gefäße der Milz, die dann ihre Abwehrfunktion gegen bekapselte Erreger nicht mehr richtig ausüben kann. Besonders Kinder in den ersten Lebensjahren sind gefährdet durch Infektionen, insbesondere Pneumokokken-Infektionen, die lebensgefährlich sein können.
Deshalb müssen alle Kinder ab dem 3. Lebensmonat gegen Pneumokokken geimpft werden und ab dem 3. Lebensmonat bis mindestens zum 6. Lebensjahr eine Penizillin-Prophylaxe einnehmen.    
Auch in anderen Organen können die Sichelzellen zu einer Verstopfung der Blutgefäße führen. Besonders gefährlich sind Gefäßverschlüsse im Gehirn (Schlaganfall), in der Lunge (Thoraxsyndrom) und im Darm (Darmlähmung).


Wie bekommt man die Sichelzellkrankheit?

Die Sichelzellkrankheit wird vererbt. Wenn man von Vater und Mutter das Gen für das HbS, den veränderten Blutfarbstoff geerbt hat, erkrankt man an der Sichelzellanämie.
Wird nur von einem Elternteil das Gen für die Sichelzellkrankheit vererbt, vom anderen Elternteil das Gen für den normalen Blutfarbstoff, das Hämoglobin A, ist der Betroffene Träger der Sichelzellkrankheit ohne Krankheitssymptome.


Wo gibt es die Sichelzellkrankheit?

Die Sichelzellmutation ist innerhalb Afrikas mindestens dreimal und in Asien mindestens einmal unabhängig voneinander entstanden und hat sich nach allen Richtungen ausgebreitet.
Heute finden wir die Sichelzellerkrankungen im östlichen Mittelmeerraum (Griechenland, Süditalien, Türkei), im Mittleren Osten (Libanon, Syrien, Iran, Irak, Arab. Halbinsel), Indien, Afghanistan, Pakistan, Nord-und Südamerika.
In Nordeuropa, d. h. in Deutschland, Frankreich, England, Holland, Belgien, Skandinavien gab es die Erkrankung früher nicht. Sie ist durch Einwanderer aus dem Mittelmeerraum, Afrika und Asien zu uns gekommen.


Worauf muß ein Patient mit Sichelzellerkrankung achten?

Schmerzkrisen können durch Unterkühlung, zu wenig Flüssigkeit und Infektionen ausgelöst werden.
Daher sollten sich Patienten mit Sichelzellerkrankung folgendermaßen verhalten:
Nicht in kaltem Wasser schwimmen; sich bei Kälte entsprechend warm anziehen;
Sichelzellpatienten müssen immer mehr trinken als die anderen: vor allem bei warmem Wetter, Sport, körperlichen Anstrengungen;
Sport darf betrieben werden, allerdings kein Leistungssport und die Patienten sollten sich nicht körperlich überanstrengen.
Die Penizillin-Prophylaxe muß regelmäßig eingenommen werden. Bei Fieber > 38,5°C muß der Arzt aufgesucht werden, damit festgestellt wird, ob es sich um eine Infektion handelt, die mit Antibiotika behandelt werden muß.

 

Welche Impfungen sind für Sichelzellpatienten wichtig?

Patienten mit Sichelzellkrankheit sind aufgrund der gestörten Milzfunktion besonders durch bakterielle Erreger bedroht. Aus diesem Grund empfiehlt die STIKO (Ständige Impfkommission) zusätzlich zu den für alle Kinder empfohlenen Regelimpfungen weitere Impfungen.
Diese umfassen zusätzliche Impfungen gegen Pneumokokken (Polysaccharidimpfstoff), Meningokokken Typ A,C,W,Y und B und Influenza.
https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Impfen/AllgFr_Grunderkrankungen/FAQ01.html


Welche Medikamente müssen regelmäßig eingenommen werden?

Äußerst wichtig ist die regelmäßige Einnahme der Penicillin-Prophylaxe bei Kindern ab dem 3. Lebensmonat bis mindestens zum 5. Lebensjahr, bei Kindern, bei denen die Milz entfernt wurde bis mindestens zum 11. Lebensjahr.
Alle Patienten mit Sichelzellkrankheit sollten von ihrem Arzt mit Schmerzmitteln ausgestattet sein, die bei Schmerzkrisen eingenommen werden sollten.

 

Wann sollte ein Sichelzellpatient seinen Arzt aufsuchen?

Zusätzlich zu den regelmäßigen Kontrolluntersuchungen, die in einem pädiatrisch-hämatologischen Zentrum erfolgen sollten, muß ein Arzt bei folgenden Beschwerden aufgesucht werden:
1) Fieber >38,5°C
2) gespanntem „ dicken“ Bauch
3) plötzliche Blässe, Kreislaufbeschwerden und Bauchschmerzen
4) Brustschmerzen, Kurzatmigkeit
5) jeglicher Schmerz, der nach Anwendung der üblichen Schmerzmittel weiterhin besteht
6) plötzliche Sehveränderungen
7) Priapismus (schmerzhafte Erektion, die andauert)

 

Wie kann die Sichelzellkrankheit behandelt werden?

Zur Festlegung des therapeutischen Vorgehens sollte der Patient in einem pädiatrisch-hämatologischen Zentrum vorgestellt werden.

Präventive Maßnahmen:
Vermeidung von Unterkühlung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, vorgesehene Impfungen, Penizillin- Prohylaxe (siehe oben). Bei  Patienten im Alter von mindestens 2 Jahren ist das Medikament Hydroxycarbamid (Siklos®) zugelassen, das sowohl Schmerzkrisen als auch anderen Komplikationen der Sichelzellkrankheit vorbeugt. Da es auch Hinweise darauf gibt, dass langfristige Organschädigungen durch Hydroxycarbamid vermindert werden können, sollte dieses Medikament allen Patienten mit Sichelzellkrankheit angeboten werden.

Behandlung der Schmerzkrisen:
Alle Patienten sollten ausreichend Schmerzmittel zu Hause haben, um ihre Schmerzkrisen zu behandeln. Genügt die Einnahme dieser Schmerzmittel nicht, ist die stationäre Behandlung, oft mit starken Schmerzmitteln aus der Gruppe der Opioide, notwendig.

Auch andere, schwerwiegende Komplikationen wie das Thoraxsyndrom bedürfen der stationären Behandlung.

 

Kurative Behandlung:
Die einzige Behandlung, die die Sichelzellkrankheit heilen kann, ist die Knochenmarkstransplantation. Dieser Eingriff soll allen Patienten, denen ein HLA-identisches Geschwister als Stammzellspender zur Verfügung steht, angeboten werden.

 

Selbsthilfegruppe Opens external link in new windowIST e.V.

 

Information en francais: Initiates file downloadLa drépanocytose

 

 


2. Informationen für Medizinisches Personal:

 

Einführung:

Die Sichelzellmutation ist innerhalb Afrikas mindestens dreimal und in Asien mindestens einmal unabhängig voneinander entstanden und hat sich in Malariaendemiegebieten ausgebreitet.

In Deutschland leben derzeit (2018) geschätzt etwa 3000 Kinder und Erwachsene mit Sichelzellkrankheit. Es sind Migranten aus Zentral – und West-Afrika, den Ländern des östlichen Mittelmeerraumes (Türkei, Libanon, Palästina, Syrien, Süd-Italien, Griechenland, Nord-Afrika), dem Mittleren Osten (Iran, Irak), Asien (Indien, Afghanistan) und Amerika.
In Europa und USA erreichen heute 85-90% aller Kinder mit Sichelzellkrankheiten das Erwachsenenalter.

 

Klassifikation und Schweregrade

Unter dem Begriff der Sichelzellkrankheit werden alle Erkrankungen zusammengefasst, deren Manifestationen durch das pathologische HbS bedingt sind.
Dazu zählen die homozygote Sichelzellerkrankung (HbSS), die gemischt heterozygote Sichelzell-ß-Thalassämie (HbSß+ Thal, HbSßo Thal) sowie seltenere Formen wie HbSC-, HbSD-, HbSO-Arab- und HbS Lepore-Erkrankung.
Die am schwersten verlaufenden Formen der Sichelzellerkrankung sind die homozygote Erkrankung ("Sichelzellanämie") und die Sichelzell-ßo-Thalassämie.

Das klinische Spektrum der homozygoten Sichelzellkrankheit reicht von einem schweren Krankheitsbild mit häufigen Krisen und chronischen Organschäden bis zu einem oligosymptomatischen oder gar asymptomatischen Verlauf mit fast normaler Lebenserwartung. Entscheidend sind hierbei exogene Einflussfaktoren wie beispielsweise Sozialstatus, Klima, Prävalenz von Infektionskrankheiten und Zugang zu medizinischer Versorgung. Darüberhinaus spielen genetische Einflussfaktoren eine entscheidende Rolle bei der Modulierung des klinischen Phänotyps. Besondere Bedeutung kommt der Fähigkeit der postnatalen HbF-Synthese zu. Der wichtigste genetisch bedingte prognostische Faktor ist der HbF-Spiegel. Patienten mit einem HbF < 10% haben ein höheres Risiko, einen ZNS-Infarkt zu haben, ein HbF > 20% schützt vor häufigen Schmerzkrisen.


Pathogenese der Sichelzellkrankheit

Das HbS ensteht aufgrund einer Punktmutation im ß-Globinkomplex des Chromosom 11.
Diese Mutation führt in der 6. Aminosäurenposition der ß-Kette zum Austausch der Aminosäure Glutamat (HbA) gegen Valin (HbS).

Das HbS polymerisiert bei Deoxygenierung, so dass die Erythrozyten in die lange, spitze Form, die sogenannte Sichelzelle gezwungen werden. Begünstigt wird die Polymerisierung
durch Dehydrierung, Azidose und Temperaturschwankungen. Unter O2-Aufnahme ist dieser Vorgang reversibel; es entstehen schließlich jedoch immer auch irreversibel gesichelte Zellen, die überwiegend extravasal von Makrophagen zerstört werden.
Die chronische Hämolyse führt zu einer Retikulozytose. Die Retikulozyten besitzen Adhäsionsmoleküle, bleiben so am Endothel haften und verengen die Strombahn. Gleichzeitig führen sie zu ständiger Endothelschädigung und chronischer Entzündung.
Gesichelte Zellen bleiben in der von Retikulozyten verengten Strombahn stecken und führen zur Gefäßverschlüssen. Die Folgen sind Schmerzkrisen sowie akute oder chronische Organschäden.

 

Klinik

Die Sichelzellkrankheit ist eine Multiorgankrankheit; Leitsymptome sind chronische hämolytische Anämie,  erhöhte Infektneigung, schmerzhafte rezidivierende Gefäßverschlusskrisen und damit verbundene akute und chronische Organschäden.

1) Blutbildveränderungen 

Anämie
Allen Sichelzellerkrankungen gemeinsam ist die chronische hämolytische Anämie, denn die Lebenszeit gesichelter Erythrozyten ist verkürzt. Je nach Art der Sichelzellkrankheit ist die Erkrankung unterschiedlich stark ausgeprägt, am ausgeprägtesten bei Patienten mit HbSS und HbS-ß°Thalassämie (Hb 6-8 g/dl).
Granulzytose und Thrombozytose
Entstehen aufgrund der permanenten Stimulation des Knochenmarks durch die Anämie.

2) Erhöhte Infektneigung

Im Kindesalter sind Sichelzellpatienten insbesondere durch bekapselte Bakterien (Pneumokokken, Hämophilus influenzae) gefährdet, da die Milz ihre Filterfunktion meist verliert. Rezidivierende Gefäßverschlüsse, Infarkte führen zur funktionellen Asplenie.
Besonders stark betroffen sind Kinder mit HbSS, bei denen die Milz diese Abwehrfunktion meist schon im 1. Lebensjahr verliert. Ab der 2. Dekade spielen auch gram-negative Keime, v.a. Salmonellen eine Rolle als Erreger von Sepsis und Osteomyelitis.

3) Vaso-okklusive Krisen

Die schmerzhaften Gefäßverschlusskrisen können prinzipiell alle Organe betreffen
Besonders häufig ist die Milz betroffen (funktionelle Asplenie, Autosplenektomie)
Organmanifestationen:
Akute-Thorax-Syndrom
Milzsequestration (kl./gr.)
Lebersequestration
Girdle-Syndrom
Hand-Fuß-Syndrom

 4) Chronische Organschäden

Insbesondere bei Erwachsenen treten chronische Schädigungen von u.a. Nieren (Proteinurie, chronische Niereninsuffizienz), der zerebralen Gefäße (ischämische und hämorrhagische Infarkte), der Lunge (pulmonaler Hypertonus), der Leber (insbesondere bei Eisenüberladung: Fibrose, Zirrhose), der Haut (Ulcus cruris) und der Knochen (Osteonekrosen) auf.


 

 

Um die Behandlung der Sichelzellkrankheit in Deutschland zu vereinheitlichen, haben wir gemeinsam mit Kollegen anderer Universitätsklinika eine Leitlinie zur Sichelzellkrankheit erstellt: AWMF online.

In einem von uns geleiteten Register werden Patienten aus ganz Deutschland registriert, um die Häufigkeit, die Komplikationen und die Behandlung der Sichelzellkrankheit in Deutschland zu beschreiben.


 

 

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