Anmeldung Patientenregister Dup15q-Syndrom: Universitätsklinikum Heidelberg

Herzlich Willkommen im Dup15q-Register!

Ziel unseres Registers ist es, klinische und genetische Informationen von Dup15q-Patient*innen in einem Patientenregister zusammenzutragen und auszuwerten. Dadurch erhoffen wir uns, die Zusammenhänge zwischen Genetik und Erscheinungsbild besser zu verstehen und schließlich die Patientenversorgung zu verbessern.

Nach Ihrer Einwilligung zur Teilnahme, erhalten Sie Zugriff auf das Register.

Daten & Einwilligung des Patienten

Vorname (des Patienten): *

Nachname (des Patienten): *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Nationalität

Mailadresse *

Nachstehend finden Sie die Einwilligungserklärung für die Verwendung von Patientendaten für die Teilnahme am
Dup15q-Register am Institut für Humangenetik des Universitätsklinikums Heidelberg.

Sie haben das Recht, dieser Einwilligungserklärung nicht zuzustimmen - da dieses Projekt jedoch auf die Erhebung und Verarbeitung personenbezogener und medizinischer Daten angewiesen ist, würde eine Nichtunterzeichnung eine Teilnahme am Projekt und den daraus resultierenden weiteren Studien ausschließen. Bitte lesen Sie sich die Probandeninformation durch und kontaktieren Sie uns bei aufkommenden Fragen unter dup15q.register@med.uni-heidelberg.de.

Einwilligung & Datenschutz

Einwilligungserklärung: Wir wurden über das Ziel und den Ablauf der Studie sowie über die Risiken ausführlich und verständlich aufgeklärt (siehe Studieninformation). Die schriftliche Teilnehmerinformation haben wir erhalten und gelesen. Alle unsere Fragen wurden zu unserer Zufriedenheit beantwortet. Wir stimmen im Namen unseres Kindes bzw. Betreuten der Teilnahme an der Studie freiwillig zu. Wir sind uns bewusst, dass die Teilnahme an der Studie für uns kostenlos ist, wir kein Entgelt erhalten und dass wir keinerlei Ansprüche auf Vergütung, haben. Für unsere Entscheidung hatten wir ausreichend Zeit.  Datenschutz:  Uns ist bekannt, dass bei dieser Studie personenbezogene Daten verarbeitet werden sollen. Die Verarbeitung der Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a der Datenschutz-Grundverordnung folgende Einwilligungserklärung voraus:  Wir wurden darüber aufgeklärt und stimmen freiwillig zu, dass unsere in der Studie erhobenen Daten bzw. die Daten unseres Kindes/ Betreuten, insbesondere Angaben über seine Gesundheit, genetischen Daten und biometrischen Daten, zu den in der Informationsschrift beschriebenen Zwecken in pseudonymisierter Form aufgezeichnet, ausgewertet und ggf. auch in pseudonymisierter Form an Universitäten/Kliniken weitergegeben werden können. Im Rahmen dieser Studie erfolgt eine Weitergabe unserer pseudonymisierten Daten auch in Drittländer außerhalb der EU und des Europäischen Wirtschaftsraumes zum Zweck der Datenauswertung. Es handelt sich um Länder, für die die Europäische Kommission ein angemessenes gesetzliches Datenschutzniveau festgestellt hat. Dritte erhalten keinen Einblick in personenbezogene Unterlagen. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen der Studie wird der Name unseres Kindes/ Betreuten nicht genannt. Die personenbezogenen Daten werden anonymisiert, sobald dies nach dem Forschungszweck möglich ist. Die Daten werden nach Studienabschluss unbefristet aufbewahrt. Uns ist bekannt, dass diese Einwilligung jederzeit schriftlich oder mündlich ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann, ohne dass uns dadurch Nachteile entstehen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird davon nicht berührt. In diesem Fall können wir entscheiden, ob die von uns erhobenen Daten gelöscht werden sollen oder weiterhin für die Zwecke der Studie verwendet werden dürfen. Uns ist bewusst, dass bei anonymisierten Daten eine nachträgliche Löschung nicht mehr möglich ist.

Wir sind damit einverstanden, für künftige Forschungszwecke (z.B. Therapiestudien) über die von uns angegebene E-Mailadresse kontaktiert zu werden. *

Die durch uns in das Register eingegebenen Daten dürfen zu anderen Forschungszwecken in anonymisierter Form an externe Forschungseinrichtungen weitergegeben werden. *

Wir möchten die Verwendung unserer Daten für andere/künftige Forschungszwecke wie folgt eingrenzen:

Wir sind mit der Weitergabe von Arztbriefen und Befunden (z.B. molekulargenetische Diagnostik, EEG, MRT) unseres Kindes für das Register einverstanden. In diesem Fall gestatten wir die Eintragung der relevanten Daten aus diesen Befunden in die Studiendatenbank in pseudonymisierter Form. *

Daten & Einwilligung des 1. Sorgeberechtigten:

Informationen zur Kontaktperson. Bitte geben Sie nun die Informationen zur Ihrer eigenen Person an: *

1. Sorgeberechtigte/r: *

Vorname

1. Sorgeberechtigte/r: *

Nachname

1. Sorgeberechtigte/r: *

Geburtsdatum:

Einwilligung & Datenschutz:

Einwilligungserklärung: Ich wurde über das Ziel und den Ablauf der Studie sowie über die Risiken ausführlich und verständlich aufgeklärt. Die schriftliche Teilnehmerinformation habe ich erhalten und gelesen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Ich stimme der Teilnahme an der Studie freiwillig zu. Ich bin mir bewusst, dass die Teilnahme an der Studie für mich kostenlos ist, ich kein Entgelt erhalte und dass ich keinerlei Ansprüche auf Vergütung, habe. Für meine Entscheidung hatte ich ausreichend Zeit.  Datenschutz: Mir ist bekannt, dass bei dieser Studie personenbezogene Daten verarbeitet werden sollen. Die Verarbeitung der Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a der Datenschutz-Grundverordnung folgende Einwilligungserklärung voraus: Ich wurde darüber aufgeklärt und stimme freiwillig zu, dass meine in der Studie erhobenen Daten zu den in der Informationsschrift beschriebenen Zwecken in anonymisierter Form aufgezeichnet, ausgewertet und ggf. auch in anonymisierter Form an Universitäten/Kliniken weitergegeben werden können. Im Rahmen dieser Studie erfolgt eine Weitergabe meiner anonymisierten Daten auch in Drittländer außerhalb der EU und des Europäischen Wirtschaftsraumes zum Zweck der Datenauswertung. Es handelt sich um Länder, für die die Europäische Kommission ein angemessenes gesetzliches Datenschutzniveau festgestellt hat. Dritte erhalten keinen Einblick in personenbezogene Unterlagen. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen der Studie wird mein Name nicht genannt. Die Daten werden nach Studienabschluss unbefristet aufbewahrt. Mir ist bekannt, dass diese Einwilligung jederzeit schriftlich oder mündlich ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird davon nicht berührt. In diesem Fall kann ich entscheiden, ob die von mir erhobenen Daten gelöscht werden sollen oder weiterhin für die Zwecke der Studie verwendet werden dürfen. Uns ist bewusst, dass bei anonymisierten Daten eine nachträgliche Löschung nicht mehr möglich ist.

Hiermit willige ich in meine eigene Teilnahme am Register ein.

Die durch mich in das Register eingegebenen Daten dürfen zu anderen Forschungszwecken in anonymisierter Form an externe Forschungseinrichtungen weitergegeben werden. *

Ich möchte die Verwendung meiner Daten für andere/künftige Forschungszwecke wie folgt eingrenzen:

Daten & Einwilligung des 2. Sorgeberechtigten:

2. Sorgeberechtigte/r:

Vorname

2. Sorgeberechtigte/r:

Nachname

2. Sorgeberechtigte/r:

Geburtsdatum

Daten & Einwilligung des 2. Sorgeberechtigten:

Einwilligungserklärung: Ich wurde über das Ziel und den Ablauf der Studie sowie über die Risiken ausführlich und verständlich aufgeklärt. Die schriftliche Teilnehmerinformation habe ich erhalten und gelesen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Ich stimme der Teilnahme an der Studie freiwillig zu. Ich bin mir bewusst, dass die Teilnahme an der Studie für mich kostenlos ist, ich kein Entgelt erhalte und dass ich keinerlei Ansprüche auf Vergütung, habe. Für meine Entscheidung hatte ich ausreichend Zeit. Datenschutz: Mir ist bekannt, dass bei dieser Studie personenbezogene Daten verarbeitet werden sollen. Die Verarbeitung der Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a der Datenschutz-Grundverordnung folgende Einwilligungserklärung voraus: Ich wurde darüber aufgeklärt und stimme freiwillig zu, dass meine in der Studie erhobenen Daten zu den in der Informationsschrift beschriebenen Zwecken in anonymisierter Form aufgezeichnet, ausgewertet und ggf. auch in anonymisierter Form an Universitäten/Kliniken weitergegeben werden können. Im Rahmen dieser Studie erfolgt eine Weitergabe meiner anonymisierten Daten auch in Drittländer außerhalb der EU und des Europäischen Wirtschaftsraumes zum Zweck der Datenauswertung. Es handelt sich um Länder, für die die Europäische Kommission ein angemessenes gesetzliches Datenschutzniveau festgestellt hat. Dritte erhalten keinen Einblick in personenbezogene Unterlagen. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen der Studie wird mein Name nicht genannt. Die Daten werden nach Studienabschluss unbefristet aufbewahrt. Mir ist bekannt, dass diese Einwilligung jederzeit schriftlich oder mündlich ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird davon nicht berührt. In diesem Fall kann ich entscheiden, ob die von mir erhobenen Daten gelöscht werden sollen oder weiterhin für die Zwecke der Studie verwendet werden dürfen. Uns ist bewusst, dass bei anonymisierten Daten eine nachträgliche Löschung nicht mehr möglich ist.

Hiermit willige ich in meine eigene Teilnahme am Register ein.

Die durch mich in das Register eingegebenen Daten dürfen zu anderen Forschungszwecken in anonymisierter Form an externe Forschungseinrichtungen weitergegeben werden.

Ich möchte die Verwendung meiner Daten für andere/künftige Forschungszwecke wie folgt eingrenzen:

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. *

Upload aller relevanten Befunde & Unterlagen:

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Wichtige Dokumente

Einwilligungserklärungen

Einwilligungserklärung Register Sorgeberechtigte
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Einwilligungserklärung Register eigene Teilnahme
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Einwilligungserklärung Register Erwachsene
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Studieninformationen

Informationen zum Register für Sorgeberechtigte
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Informationen zum Register für Erwachsene
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Häufig gestellte Fragen

FAQ
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Forschung

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