Vesicoureterorenaler Reflux
Urologische KlinikDefinition der Erkrankung
Der vesicoureterorenale Reflux ist eine Erkrankung, bei der der Urin aus der Harnblase über den Harnleiter zurück in die Nieren fließt. Dies kann sowohl einseitig als auch beidseitig der Fall sein. Normalerweise ist dieser Rückfluss des Urins nicht möglich, da der Harnleiter einen besonderen Ventilmechanismus besitzt.
Etwa Dreiviertel der behandelten Reflux-Kinder sind Mädchen. Der Reflux tritt auch gehäuft familiär auf. Etwa ein Drittel der Schwestern und Brüder eines Kindes mit Reflux haben dieselbe Erkrankung. Ist zudem die Mutter wegen eines vesico-uretero-renalen Refluxes behandelt worden, dann hat auch über die Hälfte ihrer Kinder einen Reflux.
Symptome
Ein Kind mit einem vesico-uretero-renalen Reflux neigt daher zu Nierenbeckenentzündungen (Pyelonephritiden), welche zu Schädigungen der Niere führen können. Ein ausgeprägter Reflux ist mit einem größeren Grad der Nierenschädigung verbunden. Wenn der Rückfluss des Urins ausgeprägt ist, dann sind Harnleiter und Niere aufgrund des Harnaufstaus erweitert. Ein Reflux kann bei etwa 1 Prozent der gesunden Kinder auftreten. Er wird üblicherweise nach einem Harnwegsinfekt diagnostiziert. Der Reflux manifestiert sich klinisch daher meist durch Harnwegsinfekte.
Ein Harnwegsinfekt ist eine bakterielle Infektion des Harntraktes und kann die Nieren, die Blase oder beides betreffen. Ein Harnwegsinfekt, der die Nieren betrifft, wird als Pyelonephritis (= Nierenbeckenentzündung) bezeichnet. Die typischen Symptome sind Fieber, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Ein Harnwegsinfekt, der primär die Harnblase betrifft, wird Zystitis genannt. Die typischen Symptome sind eine schmerzhafte und häufige Miktion sowie ein ausgeprägter Harndrang. Neugeborene mit einem Harnwegsinfekt bzw. einer Pyelonephritis haben häufig andere Symptome: unklares Fieber, Erbrechen, Durchfall und/oder eine Gewichtsabnahme können Zeichen sein.
Die Bakterien, die den Harnwegsinfekt hervorrufen, sind meistens Stuhlbakterien. Auch eine ausgeprägte Hygiene kann den Übertritt von Bakterien in den Harntrakt in der Regel nicht verhindern. Hat ein Kind einen Reflux, werden diese Bakterien direkt in die Nieren gespült, was zu einer Nierenbeckenentzündung führt.
Obwohl ein Reflux erst nach einem Harnwegsinfekt diagnostiziert wird, ist es wichtig zu wissen, dass ein Reflux nicht Harnwegsinfekte hervorruft und ein Harnwegsinfekt nicht einen Reflux induziert.
Verursacht der Reflux eine Harntransportstörung, so kann er gelegentlich auch pränatal entdeckt werden.
Ursachen
Bei den meisten Kindern ist der Reflux eine angeborene Erkrankung, die durch eine fehlerhafte Verbindung des Harnleiters mit der Harnblase zustande kommt. Der Harnleiter nimmt hierbei einen zu kurzen Weg durch die Blasenwand. Aus diesem Grund ist der Ventilmechanismus des Harnleiters ineffektiv.
Bei vielen Kindern kann der Reflux allerdings auch wegen Problemen bei der Blasenentleerung entstehen.
Wenn der Ventilmechanismus gestört ist, erlaubt er den Rückfluss von Urin und damit auch ein erleichtertes Eindringen von Bakterien aus der Blase in die Niere.
Diagnose
Das durchschnittliche Alter der Kinder, in dem ein Reflux diagnostiziert wird, liegt bei zwei bis drei Jahren. Praktisch kann ein vesico-uretero-renaler Reflux jedoch in jedem Alter, also auch bei Neugeborenen, diagnostiziert werden.
Wie wird ein Reflux diagnostiziert?
Der Reflux wird durch ein Miktionscystourethrogramm bzw. eine Miktionsurosonographie diagnostiziert. Bei Mädchen wird zum Schutz der im kleinen Becken neben der Blase liegenden Keimdrüsen vor Röntgenstrahlenbelastung eine Refluxprüfung mittels Ultraschall durchgeführt. Bei Jungen wird in der Regel eine röntgenologische Refluxprüfung durchgeführt, da die Keimdrüsen tiefer im Skrotum und nicht neben der Blase lokalisiert sind. Beides sind diagnostische Verfahren bei denen Kontrastmittel entweder über die Harnröhre oder durch eine direkte Punktion der Blase in den Harntrakt gegeben werden. Danach werden Bilder während der Füllung der Blase und beim Wasserlassen durch Röntgen bzw. mit Ultraschall erstellt. Die Untersuchung dauert üblicherweise 15 bis 20 Minuten. Manchmal kann es bei kleineren Kindern notwendig sein, ein Beruhigungsmittel während der Untersuchung zu geben. Wurde ein Reflux diagnostiziert, kann eine Nierenfunktionsszintigraphie als nächster Schritt notwendig sein, um den Grad der Nierenschädigung festzustellen.
Gradeinteilung des Refluxes
Der Reflux wird mit einer Gradeinteilung versehen. Das am häufigsten angewendete Gradierungssystem ist die „International Study Classification“, welche den Reflux in 5 Grade einteilt:
- I° Reflux in den unteren Anteil des Harnleiters
- II° Reflux in Harnleiter und Nierenbecken ohne Erweiterung dieser Strukturen
- III° Reflux in Harnleiter und Nierenbecken mit einer milden Erweiterung des ableitenden Nierenhohlsystems
- IV° Reflux mit einer mäßigen Erweiterung
- V° Reflux mit einer ausgeprägten Harntransportstörung und geschlängeltem Verlauf des Harnleiters
Ablauf der Behandlung
Die Wahrscheinlichkeit, dass ein vesico-uretero-renaler Reflux von selbst ausheilt, ist sehr hoch. Eine Spontanheilung kann bis zum 6. Lebensjahr eintreten. Ein Reflux verbessert sich oder heilt bei vielen Kindern komplett aus, da die Verbindung des Harnleiters mit der Harnblase mit dem Längenwachstum des Kindes ebenfalls mitwächst. Umso kleiner der Grad des Refluxes, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass dieser ausheilt. Ziel der Behandlung ist ein Verhindern von Harnwegsinfekten und konsekutiver Nierenschädigung. Dementsprechend beinhaltet die Behandlung des Refluxes eine niedrig dosierte Antibiotikagabe zur Verhinderung von Harnwegsinfekten, ein Blasentraining, manchmal auch weitere Medikamente zur Regulation der Blasenfunktion. Das Kind sollte hierunter regelmäßig untersucht werden, insbesondere Urinkontrollen auf das Vorliegen von Harnwegsinfekten.
Von Zeit zu Zeit ist auch ein Miktionscystourethrogramm bzw. eine Miktionsurosonographie notwendig, um den Verlauf des Refluxes zu dokumentieren.
Ziel einer operativen Behandlung ist die Heilung des Refluxes durch dessen Beseitigung. Der übliche Eingriff wird in Narkose über einen erweiterten Leistenschnitt durchgeführt. Die Operation besteht darin, den Verlauf des Harnleiters in der Blasenwand zu verlängern und damit den Ventilmechanismus des Harnleiters zu verstärken. Hierzu gibt es eine große Anzahl verschiedener chirurgischer Techniken, die sich bisher alle als sehr effektiv gezeigt haben. Nach der Operation sind Verlaufskontrollen zur Evaluierung des therapeutischen Erfolges notwendig. Eine andere Möglichkeit der operativen Korrektur stellt die so genannte endoskopische Refluxkorrektur dar. Dabei wird ein Cystoskop über die Harnröhre in die Blase eingeführt und eine Substanz in den Bereich der Harnleitermündung in die Blasenwand eingespritzt. Diese Methode hat üblicherweise geringere Erfolgsaussichten bei Vorliegen eines höhergradigen Refluxes als die offene Operation, ist aber minimal-invasiv, kann ambulant durchgeführt werden und ist bei geringgradigem Reflux durchaus erfolgreich.